手足口病2012防治指南解读

手足口病防治指南（2012）解读概述•手足口病：肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病•发病年龄：学龄前儿童，以３岁以下为主•传染源：病人和隐性感染者•传播途径：消化道、呼吸道、密切接触•主要表现：手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍•致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。040000800001200001600002000002400002800003200003600004000001月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月时间发病数手足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告2005年2006年2007年2008年2009年2010年EV71感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害死亡或后遗症康复EV71致病过程关键词：神经源性肺水肿•颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。•肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。•治疗困难，病死率高(60%～100%)。神经源性肺水肿•手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，可200次/分，血压高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀。•有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。•但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。台湾分期•l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。•2期：多发生在发病后1～5d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。•3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2天，部分病人出现3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。•3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。•4期：恢复期。临床分期（2012年）•第1期（手足口出疹期）•第2期（神经系统受累期）•第3期（心肺功能衰竭前期）•第4期（心肺功能衰竭期）•第5期（恢复期）第1期（手足口出疹期）•主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹•此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈足部、臀部、腿部皮疹第2期（神经系统受累期）•少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内•表现为持续高热、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征•脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变•脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常•此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）•多发生在病程5天内，年龄：以0-3岁为主•呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次/min（按年龄）•循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）•血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。•此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第4期（心肺功能衰竭期）•可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关•多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主•呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；•持续血压降低或休克•亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等•此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）肺部的X线表现第5期（恢复期）•体温逐渐恢复正常•对血管活性药物的依赖逐渐减少•神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期•2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键•从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上•从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键•不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题以下表现之一提示重症病例•持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳•神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进•呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿•循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）•外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素•血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重症病例早期识别•可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查•密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录•重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循•通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展治疗要点•第1期：•无须住院治疗，以对症治疗为主。•门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。治疗要点•第2期：•使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。•密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。危重型治疗要点：监护1.持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计24小时出人水量（尤其是尿量）。2.详细神经学检查（包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查3.根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次4.在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。5.及时送检病原学标本并确定病原危重型治疗要点：早期强化三大措施1•1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1~2g/（kg.次），2~4h1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h1次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg危重型治疗要点：早期强化三大措施2•早期气管插管：（1）气管插管指征：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性罗音；④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；⑤血气分析异常：pH在7.25以下,PaCO2示过度换气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷；⑦面色苍白或紫绀，血压下降危重型治疗要点：早期强化三大措施3•早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水10-20ml/kg快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。危重型治疗：把握三项基本处理1•1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d）氢化可的松3-5mg/，（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。危重型治疗：把握三项基本处理2•2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。危重型治疗：把握三项基本处理3•3、合理应用血管活性药物：（1）第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kg·min），或硝普钠0.5-5g/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。治疗要点•第5期：•给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；•肢体功能障碍者给予康复治疗；•个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。治疗措施一般治疗•注意隔离，避免交叉感染；•清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；•药物及物理降温退热；•保持患儿安静；•惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；•吸氧，保持气道通畅；•注意营养支持，维持水、电解质平衡。液体疗法•适当控制液体入量•在脱水降颅压的同时限制液体摄入•生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。•液体张力1/2～1/4张•第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。•计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水•有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。脱水药物应用•无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；•如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。脱水药物应用•20％甘露醇•0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h•严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。•10％甘油果糖•0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。•速尿：1-2mg/kg。•人血白蛋白：0.4g/（Kg·次），常与利尿剂合用。血管活性药物使用•第3期：•常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。•1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg/kg/min）的速度泵入。——5mg/支•血压高者将血压控制在该