手足口病临床诊断和重症识别

手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)杨勇进黄山市人民医院感染科手足口病流行概况手足口病是全球性传染病，许多国家均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病，1959年提出手足口病命名。我国1981年由上海首次报道了HFMD。在80年代，中国手足口病的流行主要以CoxA16为主。而近10年来，EV71成为了引起手足口病爆发的主要病原体。EV71感染的HFMD患者，神经系统症状的发病率较高。手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病EV71流行概况◦1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。◦1975年保加利亚：705例患儿受到感染,其中149例发生了急性弛缓性瘫痪,68例死亡。◦1997年马来西亚：5999例发病,39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,31例患儿死亡。◦1998年我国台湾地区：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。EV71流行概况1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。◦2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。◦2008年安徽阜阳、海南、广州,河北等。2009年河南、山东等多地流行。◦民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性。◦荷泽36例实验室检查100%为阳性。手足口病---病原体肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起手足口病---病原体肠道病毒：为RNA病毒。临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒在50度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘均敏感。流行病学流行特征：夏秋季，2-3年暴发一次。隐性：显性100：1；受感染后可获得免疫力，但各型之间无交叉免疫。传染源：患者和隐性感染传播途径：①粪-口传播②日常接触③空气飞沫④医源性易感性：人，主要是儿童；4岁以下儿童占85-95%为什么要关注EV71病毒感染？手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为什么现在连续几年引起广泛关注？EV71在手足口病暴发流行中占到主要流行株的地位。较其它肠道病毒引起的手足口病病情严重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识对重症病例的发病机制尚不十分清楚，影响了救治。EV71特点（1）很强的传染性：爆发流行（2）较高的重症率和病死率（3）较为特殊的发病机制：病情突然加重。（4）较难做到重症病例的早期识别EV71引发重症的原因？有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎---脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡发病机制病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织感染后免疫炎症反应神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，均可引起肺水肿。EV71感染重症病例临床救治专家共识2011年6月共识的主要内容临床分期重症病例早期识别治疗要点治疗措施诊疗流程重症临床分期第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢复期第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型EV71引起的手足口病都是重症吗?否但容易引发重症中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识EV71是重症及死亡病例的主要病原类型病例数实验室确诊数实验室确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86临床表现潜伏期：2—7天急性起病，约半数人发热手足口病表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。临床表现皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；5天左右变暗、消退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。疹子四不象①不象蚊子叮的②不象药疹③不象口唇疱疹④不象水痘四不①不疼②不痒③不结痂④不留痕★手足口病皮疹的特征第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。降低病死率的关键？及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点及早发现危重症的早期症候3岁以下，5天以内。高水平的救治手段重症病例早期表现持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。及时准确地甄别2、3期最关键2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。监测指标◦血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。◦体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。◦血象、胸片、血气。◦及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。密切观察是及时发现重症的关键2014我院重症手足口病分析全年共报告手足口病重症病例23例7月份有11例平均年龄1.6岁重症病例皮疹均不典型重症病例主要死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及主要死因依次为：脑疝；肺水肿、肺出血；顽固性休克平均死亡年龄为1.5岁重症病例出现症状构成比危重症状出现距起病时间12h~5d（平均2.1d）危重症状包括神经系统（嗜睡或昏睡平均2.1天、昏迷2.9天、抽搐2.4天）；呼吸系统（呼吸促或减慢平均2天、肺部罗音2.5天、泡沫痰或血性痰2.7天、肺水肿2.7天）；心血管系统（心率快180次/分平均2.4天、四肢末梢凉1.9天）。治疗要点根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第1期◦无须住院治疗，以对症治疗为主。◦门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。诊疗要点门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。诊疗要点3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐肢体肌阵挛、无力或瘫痪呼吸浅促、困难面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治重症病例的救治从何时开始从第2期（神经系统受累期）开始需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危急生命从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上治疗（一）普通病例一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。2期治疗的要点降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液体入量：60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内）退热：布洛芬，物理降温等止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用密切观察很重要3期治疗的要点---常规住ICU，最好是PICU特级护理各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等插胃管、导尿开放两条静脉通道3期治疗的要点---氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早插管机械通气是降低病死率的关键之一存在问题缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别易出现纠纷基层医生对重症患者要及时转院重视生命体征评估和精神、神经系统检查手足口病的防范重点及时报告，早期控制重症病例减少重症感染的死亡避免医院内感染降低社区的新发感染病例