中国高血压防治指南

中国高血压防治指南修订本(2005.10)中国高血压联盟修订的背景及程序2003年WHO/ISH高血压指南2003年JNC-7发布2003年ESH高血压指南参考国内外最新研究进展多次开会征求各学科专家意见1999年10月公布《中国高血压防治指南》试行本，2004年10月公布了实用本，2005年10月发表全文背景--临床试验结果多项大样本随机临床试验为高血压防治提供了证据ACEI--PROGRESS,ALLHAT,PART-2,QUIET,SCAT,HOPE,CAPPP,STOP-2，利尿剂：PATS,CCB--INSIGHT,NORDIL,VHAS,ELSA,NICS-EH,IDNT,NICOLE,CONVINCE,PRVENT,Syst-Eur,Syst-China,STONE,ACTION,FEVERARB—LIFE,RENAAL,SCOPE,IDNT强化降压--HOT,ABCD,UKPDS,AASK强化调脂—HPS,4S,LIPID,ASCOT-LLA中国参与的临床试验（1）Syst-China【研究背景及目的】八十年代中期，对老年收缩期高血压是否需要降压治疗在国际上有争论。该研究目的是评估钙拮抗剂治疗对老年收缩期高血压的效果【研究设计】用多中心随机安慰剂对照方法，入选年龄≥60岁的收缩期高血压患者2394例，随机用尼群地平或安慰剂治疗,随访2年。主要研究终点是脑卒中研究结果：治疗组脑卒中事件（45例，3.6%）较安慰剂组（59例，5.2%）危险减少31%，（P=0.01）；总死亡（61例，4.9%vs82例，7.2%）危险明显减少（P=0.003）【结论】以尼群地平为主的降压治疗对老年收缩期高血压是有益的中国参与的临床试验（2）PATS【研究背景及目的】八十年代末期，降压治疗对脑血管病患者是否有益存在较大争议，甚至有人认为降低血压水平会引发脑梗塞。PATS目的是评价降压治疗对脑血管病患者二级预防效果【研究设计】用多中心随机安慰剂对照方法，入选有脑血管病病史的患者5665例，随机用吲哒帕胺或安慰剂治疗，随访2年，主要研究终点是脑卒中【结论】降压治疗对脑血管病患者预防脑卒中再发是有益的中国参与的临床试验（3）PROGRESS【研究背景及目的】九十年代中期，降压治疗对脑血管病伴或未伴高血压患者的效果仍有争议。PROGRESS研究目的是进一步了解以ACE抑制剂为基础的降压治疗对脑血管病患者的二级预防作用。【结论】培哚普利或加吲哒帕胺降压治疗对脑血管病患者是有益的中国参与的临床试验（4）CCS-2【研究背景及目的】九十年代末期b阻滞剂对国人急性心肌梗死患者早期治疗是否有益，国人是否真的对b-受体阻滞剂耐受性差？国内医学界有较大争议。CCS-2目的是了解b阻滞剂早期治疗国人急性心肌梗死的效果及安全性中国参与的临床试验（5）ADVANCE【研究背景及目的】UKPDS长期研究表明，降压治疗明显减少糖尿病患者的微血管疾病及脑卒中，但对心肌梗死影响不明显。ADVANCE主要目的是进一步了解降压和降糖治疗对2型糖尿病伴高危者大小血管疾病的影响中国参与的临床试验（6）CREATE【背景与目的】普通肝素对急性心肌梗塞的疗效不一，可能与其剂量给药途径等有关。低分子肝素皮下注射生物利用度较普通肝素高3~4倍。研究目的之一是评估低分子肝素对急性心梗患者死亡率及再梗塞的影响。代谢调节剂（极化液：葡萄糖--胰岛素--钾溶液：GIK）对急性心梗治疗是否有益尚未明确，该研究目的之二是了解代谢调节剂对急性心梗患者死亡率及再梗塞的影响。中国参与的临床试验（7）WAVE【研究背景与目的】动脉硬化是下肢血管病（PVD）的潜在病因，它可引起间歇性跛行、肢体溃疡和坏死。有症状的PVD常表示病人有广泛的动脉硬化，其发生心肌梗死、脑卒中及心血管死亡较其他人高3倍，其机制是硬化斑快破裂激活血小板和凝血酶而形成血栓。抗血小板治疗曾明显减少心血管事件。在抗血小板治疗的基础上再加上抗凝血酶制剂（如华法令）可望效果更好。在对华法令（目标INR2.4-3.0）+抗血小板药物（阿司匹林）对华法令（目标INR2.4-3.0）进行比较确定前者在预防主要心血管病事件方面的疗效是否优于后者进行评价。中国参与的临床试验（8）OASIS【研究目的】研究分析中国地区非ST段抬高的急性冠状动脉综合征病人二年的临床点、治疗现状及自然病程。中国参与的临床试验（9）HYVET【研究背景及目的】降压治疗高血压的益处是明确的，但以往的研究对象年龄均80岁。对≥80岁的老老年高血压患者降压治疗是否有益尚未明确。该研究目的评估降压治疗对老老年高血压患者是否能减少脑卒中事件及死亡。中国参与的临床试验（10）ONTARGET替米沙坦单用与雷米普利合用全球终点试验。该研究包括TRANSCEND：替米沙坦对ACEI不能耐受心血管病患者随机评估研究。【研究背景】：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）增加了血浆血管紧张素Ⅱ的水平。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可抑制血浆及组织血管紧张素Ⅱ水平。ACEI与ARB联用是否对心血管高危因素患者更有益尚未清楚。该研究目的是了解单用替米沙坦与替米沙坦和雷米普利合用对心血管高危者的疗效差别。同时了解替米沙坦对于不能耐受ACEI患者的效果。中国参与的临床试验（11）TRANSCEND1．对象：年龄≥55岁，伴心血管高危患者，对ACEI不能耐受者5000例2．研究终点：主要终点：心血管死亡/脑卒中/急性心梗/住院的充血性心衰的联合事件。次要终点：新诊断的充血性心衰，血管重建，新诊断的糖尿病，新发生的房颤，糖尿病疗效血管并发症。3．方法：双盲平行对照临床试验方法。4．进度：到2004年2月，全球入选5341例病人，中国入选453例中国参与的临床试验（12）OCEAN有效抗高血压药物理想组合研究【研究背景及目的】联合降压治疗对高血压患者重要心血管并发症的作用更接近真实的临床实践。该研究目的是评估氨氯地平分别与三种降压药组合对高血压患者脑卒中事件的影响差别高血压的防治是一项艰巨的任务患病率高11.26%知晓率低26.6％治疗率低12.2％控制率低2.9％1991年目前全国有高血压患者1.6亿人患病率较1991年上升31%2002年18.8%30.2%24.7%6.1%高血压与冠心病4.002.001.000.50708090100110相对危险舒张压水平（mmHg）0.254.002.001.000.50110120130140150160170相对危险收缩压水平（mmHg）0.258.00高血压与冠心病4.002.001.000.50110120相对危险收缩压水平（mmHg）0.258.00130140150160高血压与脑卒中成人收缩压的分布(WHO)%人群收缩压(mmHg)6014012080100240160180200220理想分布防治重点是占人群25%的高危患者目前分布美国Frmingham30年随访研究结果认为，脉压在冠心病事件预测上优于收缩压(中、老年人收缩压≥120mmHg时)01020304050602-3940-4950-4960-4970-182女性男性35-64岁脉压(mmHg)高血压发病的危险因素体重超重和肥胖中度以上的饮酒膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白高血压是多因素多机制的疾病国际上及我国流行病学已经确定的病因体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其它健康问题（中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）分类体重指数(BMI)（kg/m2）腰围(cm)男：8585-94≥95女：8080-89≥90体重过低**18.5———体重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高高血压的评估确定血压水平及其它心血管病危险因素明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况诊所血压测量规范至少安静休息5’取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气(2~6mmHg/秒)收缩压读数取柯氏音第I时相（第一音），舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相(消失音)血压单位用毫米汞柱(mmHg)应间隔1-2分钟重复测量，一般取2次血压读数的平均值记录自测血压提倡患者家中自测血压用标准血压计培训测血压方法为医生治疗提供参考家中自测血压135/85mmHg相当于诊所的140/90mmHg动态血压可以避免白大衣高血压国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg白天135/85mmHg,夜间125/75mmHg夜间血压值比白天低10％－15％影响预后的因素（一）分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1~3级)男性55岁，女性65岁吸烟血脂异常（TC≧5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）早发心血管病家族史一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖腰围男性≧85cm,女性≧80cm，BMI≧28KG/M2C反应蛋白≧1mg/dl预后因素（二）靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)动脉壁增厚超声颈动脉IMT≥0.9mm超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高尿蛋白：30-300mg/24h肌酐：男性115~133umol/L；女性107~124umol/L(1.2~2.0mg/dl)预后因素(三)糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)预后因素（四）并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血cr男133umol/L，女124umo/L蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭（血cr177umol/L）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿2005血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压1级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥160≥100单纯收缩期高血压≥14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。心血管危险水平分层，量化估计预后血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)↓10/5mmHg↓20/10mmHg低危15%59中危15~20%5~78~11高危20~30%7~1011~17很高危30%1017降压治疗的依据是什么？危险性分层靶器官损害并存的临床情况降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案血压控制目标值一般高血压患者140/90mmHg糖尿病或肾病患者130/80