(作业2)临床毕业实习监护室实习(1)(自动保存的)课案

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号60028836民族汉国藉中国地址德清县武康镇开发区林溪街778号入科时间2015.9.25入院诊断急性支气管肺炎医疗费用支付方式：医保□自费联系人：姓名与患者关系联系电话患者类型：□普通□产科儿科入院方式：步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须剪指甲□不处理资料来源：□病人家属□其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋36.3℃P106次/分HR106次/分R30次/分BP114/74mmHgSPO295%体重16Kg身高未测cm心理社会精神评估：平静/合作是□否婚姻否文化水平幼儿园宗教信仰无对疾病认识：□完全认识部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：平稳住院顾虑：无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：良好口差与人交流：良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：无口有吸毒：无口有过敏史：无有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分24BradenQ评分28ADL评分90坠床/跌倒评分11坠床/跌倒告知书疼痛：评分0（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：无□有咽痛：无□有咳嗽：□无有咳痰：□无有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常尿频：□无□有尿急：无□有尿痛：无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质清夜尿增多：无□有消化系统：食欲:正常□不振□增加恶心：无□有呕吐：无□有腹胀：无□有腹痛：无□有腹泻：无□有(次/日)排便：正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡无□有牙龈肿痛无□有感觉：视力正常视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士郑荪琳上级护士干园园记录日期/时问2015/9/2516：37简要病情：患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名陈熙玥性别女年龄一岁三个月床位号2007病历号60028679民族汉国藉中国地址不详入科时间2015/9/2412：15入院诊断急性肠炎医疗费用支付方式：医保□自费联系人：姓名与患者关系联系电话患者类型：□普通□产科儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须剪指甲□不处理资料来源：□病人家属□其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生□护士长□其他生命体征：T□口耳□腋36.4℃P136次/分HR136次/分R40次/分BP102/72mmHgSPO295%体重12.5Kg身高未测cm心理社会精神评估：平静/合作是□否婚姻否文化水平无宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识不认识是否接受医护计划健康指导：□否是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：时而哭吵，时而安静住院顾虑：无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：语言口文字口手势表达与理解能力：良好口差与人交流：良好口差吸烟：不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：无口有吸毒：无口有过敏史：无有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分24BradenQ评分28ADL评分40坠床/跌倒评分12坠床/跌倒告知书疼痛：评0（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：无□有咽痛：无□有咳嗽：□无□有咳痰：无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常尿频：无□有尿急：无□有尿痛：无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质清夜尿增多：无□有消化系统：食欲:正常□不振□增加恶心：无□有呕吐：无□有腹胀：无□有腹痛：无□有腹泻：无□有(次/日)排便：正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡无□有牙龈肿痛无□有感觉：视力正常视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士张雯上级护士干园园记录日期/时问2015/9/2412：15普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）简要病情：患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名9.25-9.29气体交换功能受损/与炎症呼吸膜增厚有关逐渐减缓呼吸困难，使患儿呼吸顺畅保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面色等情况，发现变化积极处理。经治疗及护理，患儿咳嗽减少李展展9.25-9.29清理呼吸道无效/与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关排出痰液，使患儿呼吸顺畅遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。经治疗及护理，咳痰好转李展展9.25-9.29合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等。患儿依从性提高李展展9.25-9.29舒适度降低/患儿咳嗽引起机体不舒适有关增加患儿舒适度保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、玩游戏、看动画片等。患儿身体舒适度增加李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名9.24-9.28营养失调/低于机体需要量使机体达到营养平衡卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予用补液盐、补钾液等。营养失调得以治疗李展展9.24-9.28舒适度降低/与红臀导致皮肤瘙痒疼痛及肌无力有关臀部皮肤及肠炎恢复正常予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。红臀转好，肠炎得以医治李展展9.24-9.28合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励患儿参与积极性提高李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名陶紫嫣性别女床号2019病历号60028836评估时间2015/9/25-2015/9/26评估护士郑荪琳（1）时间Braden评分BradenQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估9.2524281190110心理状态良好9.2624281190110心理状态良好9.27未评系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者9.25意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛咳嗽咳痰□哮鸣音□啰音□给氧正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻正常□尿频□尿急□尿痛正常□口腔溃疡□牙龈肿痛有痰不易咳出郑荪琳9.26意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛咳嗽咳痰□哮鸣音□啰音□给氧正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻正常□尿频□尿急□尿痛正常□口腔溃疡□牙龈肿痛有痰不易咳出徐自方9.27意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻正常□尿频□尿急□尿痛正常□口腔溃疡□牙龈肿痛无徐自方9.28意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻正常□尿频□尿急□尿痛正常□口腔溃疡□牙龈肿痛气管镜检：支气管炎性病变徐自方9.29意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻正常□尿频□尿急□尿痛正常□口腔溃疡□牙龈肿痛无扬硕普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名陈熙玥性别女床号2007病历号60028679评估时间2015.9.24-2015.9.28评估护士张雯（1）时间Braden评分BradenQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估9.2424281240120心理情况良好9.2524281240120心理情况良好9.26未评系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生