产科同意书

第三军医大学西南医院胎膜早破病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：胎膜早破是指胎膜破裂发生在产程正式开始前。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：①破膜后阴道病原微生物上行感染更容易、更迅速，可造成产前、产时及产褥期感染等；②突然破膜，有时可引起胎盘早剥、脐带脱垂，危及母儿生命等；③羊膜腔感染易发生产后出血、产褥感染等；2）对胎儿、新生儿的影响：①胎膜早破可致脐带脱垂或因羊水减少压迫脐带而出现胎儿窘迫，甚至死亡；②孕37周前的胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血等；③合并感染者可引起新生儿肺炎、败血症、颅内感染等，发生胎儿炎性反应综合症，严重者发展为多脏器衰竭，中毒性休克，危及新生儿生命；④破膜时孕周越小，胎肺发育不良发生率越高；⑤其它不可预料的情况：4、需患方注意事项：注意胎动、是否有发热、阴道分泌物是否有臭味等，发现异常及时告知医务人员。告知人签名：签字日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：患者家属签字：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：年月日第三军医大学西南医院脐带帆状附着病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕36+4周，目前患有脐带帆状附着，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：脐带帆状附着是指脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘者孕28周后胎盘附着于子宫下段，称为低置胎盘，是妊娠期严重并发症之一。B超为目前诊断前置胎盘最有效的方法，但尚无100%准确率。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的危险：1）对孕产妇的影响：①孕期易发生无痛性阴道出血，大量出血将危及孕母生命；②前置胎盘孕妇多需剖宫产终止妊娠，产后易并发产后出血，若经常规方法止血无效，为挽救产妇生命，可能行子宫切除术，子宫切除将丧失生育能力，无月经，可能影响卵巢功能等；③前置胎盘可能并发胎盘植入，使胎盘剥离不全而发生产后出血，若经常规处理不能有效止血者需切除子宫，切除子宫将永久丧失生育功能，甚至危及患者生命；④孕妇出血多，产后可能发生贫血等；⑤羊水栓塞，发生率低，一旦发生危及患者生命；⑥孕妇产前反复出血可致贫血、体质虚弱，产褥期间易发生感染等。2）对胎儿、新生儿的影响：①孕妇出血量多可致胎儿缺氧、失血或胎儿窘迫，甚至死亡；②若孕37周前孕妇出现大出血，必要时需提前终止妊娠，新生儿为早产儿，早产儿存活率低；4、发生其他不可预料的情况：5、需患方注意事项：告知人签名：签字日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：患者家属签字：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：年月日第三军医大学西南医院胎盘早剥病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，若不及时处理可危及母儿生命。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：①胎盘早剥发生宫内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，可能发生子宫卒中、子宫收缩乏力，导致产后出血，必要时需切除子宫以挽救产妇生命，切除子宫将永久丧失生育能力，无月经，且可能影响卵巢功能等；②产后大出血，可致休克、DIC，严重时危及患者生命，产后发生席汉氏综合征等；③孕产妇出血量多，可继发贫血等，孕产妇产后可能发生产褥感染；④发生其它不可预料的情况。2）对胎儿、新生儿的影响：①胎盘早剥出血可能胎儿急性缺氧、胎死宫内、新生儿窒息等；②胎盘早剥新生儿可能出现严重后遗症，如神经系统发育缺陷、脑性麻痹等。4、发生其他不可预料的情况：5、需患方注意事项：注意胎动、是否有持续腹痛，腹壁紧，阴道流血等，发现异常及时告知医务人员。告知人签名：签字日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：患者家属签字：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：年月日第三军医大学西南医院妊娠期肝内胆汁淤积症病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠期肝内胆汁淤积症是一种在妊娠期出现，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特点的重要的妊娠期并发症，国内上海市、四川省、重庆地区发病率较高。目前病因不明。主要发生在妊娠中、晚期，主要危及胎儿，容易发生难以预料的突发胎死宫内。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：①凝血功能异常，可能导致产后出血，若经常规处理不能有效止血者需切除子宫，切除子宫将永久丧失生育功能，甚至危及患者生命；②可能并发肝功异常，发生糖、脂代谢紊乱等。2）对胎儿、新生儿的影响：①由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高，可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、或孕期羊水胎粪污染等；②最严重可出现不能预测的胎儿突然死亡；③胎儿生长受限；④新生儿生后可能出现颅内出血、神经系统异常等后遗症等。3）远期预后：①目前常规治疗方法对大部分妊娠期肝内胆汁淤积症患者是有效的，但不排除部分患者可能治疗后效果不明显，甚至病情反复，必要时需提前终止妊娠；②再次妊娠易复发等。4、需患方注意事项：孕妇住院期间须自我监护，密切观察胎动及宫缩情况；若发现胎动异常及时告知医护人员。告知人签名：签字日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：患者家属签字：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：年月日第三军医大学西南医院妊娠期糖尿病病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠期糖尿病包括两种情况：1、妊娠前已有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；2、妊娠后首次发现或发生的糖尿病，称为妊娠期糖尿病。近年来妊娠期糖尿病有发病率增高趋势。孕妇糖尿病临床经过复杂，对母儿均有较大危害。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：①妊娠期高血压疾病发生率较非糖尿病孕妇高3-5倍，且病情较难控制，对母儿均不利；②高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,胎儿畸形率增高；③孕妇抵抗力下降，易合并感染，且手术伤口不易愈合；④孕产妇易发生低血糖、糖尿病酮症酸中毒，严重时危及患者生命；⑤易发生羊水过多；⑥早产发生率增高；⑦因巨大儿发生率增加，难产发生率增加。2）对胎儿、新生儿的影响：①胎儿畸形率增加；②胎儿宫内窒息、胎粪吸入、胎死宫内；③胎儿呼吸窘迫综合征（RDS），围产儿死亡、死产的发病率增加；④巨大儿发生率增加，易难产，尤其肩难产；手术产率升高、产伤多见；⑤新生儿出生时窒息、出生后低血糖、低血钙、低血镁、败血症发生率高，严重时危及新生儿生命；⑥新生儿易发生红细胞增多症、高胆红素血症，影响神经系统的功能。3）远期预后：①妊娠糖尿病母亲产后糖代谢异常多数能恢复正常，但17～50％患者患II型糖尿病的机会增加；②后代患糖尿病的风险增加。4、发生其他不可预料的情况：5、需患方注意事项：注意胎动、严密监测血糖、加强饮食管理、注意有无阴道排液、血性分泌物等，发现异常及时报告医务人员。告知人签名：签字日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：患者家属签字：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：年月日第三军医大学西南医院妊娠期高血压疾病病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压病并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压病。本病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率高的主要原因之一。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的风险：对孕产妇的影响：①孕妇可能发生产前、产时、产后子痫；②可能诱发高血压危象、发生心脑血管意外、肝肾功能衰竭、HELLP综合征等，随时危及孕妇和胎儿的生命；③产后可能出现子宫收缩乏力、产后大出血、合并胎盘植入等情况，为挽救产妇生命，可能行放射介入治疗或切除子宫等，切除子宫后产妇将永久丧失生育功能，无月经，可能影响卵巢功能等；④孕妇发生其它不可预料的情况。胎儿、新生儿易发生以下情况：①胎儿可能存在宫内慢性缺氧，胎儿生长受限，发育异常等；②随时可能发生胎死宫内，或新生儿出生后预后不良；③妊娠期高血压疾病患者常需提前终止妊娠，早产儿出生后需转儿科治疗，早产儿出生后生存能力低下，甚至死亡，或出生后需转儿科治疗。4、需患方注意事项：休息、注意胎动、有无头痛、眼花、呕吐，腹痛等症状，发现异常及时报告医护人员。告知人签名：签字日期：年月日第三军医大学西南医院妊娠合并心血管疾病病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠合并心血管疾病包括妊娠合并风湿性心脏病、妊娠合并先天性心脏病、妊娠合并心律失常、妊娠合并高血压、围生期心肌病等。妊娠合并心血管疾病属于产科的危急重症，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一，严重危害母儿生命。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、可能发生的危险：①妊娠合并心血管疾病严重者病情进展迅速，预后差，死亡率极高；②产前、产时、产后随时可能出现难以控制的心衰、恶性心率失常、心跳骤停、大出血，休克，DIC，危及患者生命，甚至死亡；③短期内可出现多器官功能障碍等并发症，如肝肾综合症、肝性脑病、中毒性肠麻痹、急性肺损伤等；④孕产妇易合并感染、内毒素血症、水电解质紊乱等；⑤继续妊娠可能加重病情，必要时需提前终止妊娠，妊娠终止后病情可能继续加重，术后需转ICU继续观察治疗等；⑥术后因麻醉、手术创伤、感染等可能加重病情；4、其他其它不可预料的情况：5、需患方注意事项：告知人签名：签字日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：患者家属签字：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：年月日第三军医大学西南医院母儿血型不合病情告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕周，患者目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：母儿血型不合通常指孕产妇和胎婴儿因血型不合产生的免疫性疾病，小儿继承了父亲的血型抗原，恰为母亲所缺少，抗原刺激母体产生的抗体通过胎盘进入新生儿体内，使新生儿发生溶血。1、患者目前诊断：2、患者病情进展：3、血型不合引起的并发症及风险：①新生儿因溶血导致大量红细胞破坏，红细胞携氧能力下降导致机体各脏器无氧代谢，甚至各脏器功能障碍，严重者可导致新生儿死亡；②