乳腺超声诊断

乳腺超声诊断李宏英解剖•成年妇女的乳腺，位于胸前第2-6肋软骨之间，胸大肌的浅面。外起自腋前线，内至胸骨缘，乳头位于乳腺的中心，周围由乳晕包绕。正常乳房内，每侧包含15-20个腺叶，每一腺叶又分成许多小叶，每一个小叶由10-15个腺泡组成。腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头。由乳腺浅层至深层，依次为皮肤、皮下脂肪、乳腺腺体（包括腺管及结缔组织）胸大肌及肋骨等•乳腺受内分泌的影响而变化，了解妇女各个阶段内分泌的情况，有助于掌握正常乳腺的超声图像。•1、青春期•2、性成熟期•3、妊娠期•4、哺乳期•5、老年萎缩期乳腺血液供给动脉•（1）其内侧由胸廓内动脉供血，它起源于锁骨下动脉的第一段。•（2）外侧及主要部分由腋动脉的分支供血。•（3）中间部分也可由肋间动脉的穿支供血乳房，由于穿支较小，故并不重要。乳腺的静脉回流•（1）浅静脉又称乳房皮下静脉，形成皮下静脉网，最后注入颈前静脉。•（2）深静脉多与动脉同名伴行，如胸廓内静脉的肋间支，是乳房最大的静脉，注入无名静脉；腋静脉的乳房内的分支多，数目也多，是乳房外侧主要的静脉分支，最后注入锁骨下静脉。•（3）肋间静脉主要引流乳腺深部的静脉，最后注入奇静脉。•乳腺的淋巴回流主要向外侧淋巴结引流，大部分3/4，引流至腋窝淋巴结群。探测方法•一、病人一般无需特殊准备。•二、体位•1、仰卧位•2、侧卧位•3、俯卧位•三、超声仪器条件：常规使用二维彩色超声仪，5.0－13MHz高频探头。•超声检查方法：•（1）乳管长、短轴切面：以乳头为中心，探头长轴与乳管长轴平行，从1－12点放射状顺/逆时钟向连续转动检查；显示整个乳房、乳腺内部结构、乳管系统长轴图像。然后探头长轴垂直乳管横切，显示乳管断面与间质的图像。必要时测量乳管内径。•（2）检测内容：包括乳房、乳头外形，内部乳腺组织与乳管系统结构的各层次回声。乳腺外区、中心区输乳管长短轴内切面的大小，识别分乳腺的质地。•（3）乳房血管彩色血流特征：血管内径1－2mm，长3-10mm，或呈红蓝色星点状；看不出明显的血管壁。乳腺内动脉血流最大速度平均（13.2±3.2）cm/s，最低速度（4.73±1.75）cm/s，阻力指数（R1）0.58±0.11。•（4）乳腺内外异常结构超声图像的表现。•（5）用时钟1－12点位置，标记异常、病变回声所在部位•（6）乳腺分区：自边缘向外孙女3cm之间为外区，自3cm处到乳头间为中心区.•（7）乳腺组织测量；测量3cm处厚度为外区厚度，测量乳头下方至基底膜间的垂直距离为中心区最大厚度.正常声像图•正常乳腺声像图由浅部至深部，依次为皮肤，呈一增强的弧形光带，厚2-3mm，边界光滑、整齐，其下浅筋膜较薄，常不显示。皮下脂肪组织，呈低回声内有散在的弱光点，其境界不甚清楚，但有时可见三角形增强光条，为库柏韧带。再往深部为乳腺腺叶及乳腺导管，腺叶呈中等强度的光点或光斑，导管呈圆形或椭圆形暗区，排列不整但大小相似。肋骨在横切时呈椭圆形衰减暗区，后方有声影。•妇女乳房的大小差异较大，故正常值尚无统一标准。•超声检查时，应注意以下两点•1、被检查的妇女，现在的生理状态应属于哪一期，如青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳及才年萎缩期，应根据正常的生理变化加以判断。•2、应在健侧乳房进行比较，以便发现患侧乳腺是否正常。各期乳腺声像图诊断要点•（1）青春期以前：儿童－月径来潮以前，声像图显示皮下脂肪菲薄仅在乳头下方呈中心稍厚，周边渐变薄的相对低回声。其后乳头下方相对低回声扩大，乳腺导管系统开始出现微细管状，其周围间质增生呈中强回声。（2）性成熟期：月径来潮以后，乳腺小叶与输乳管分别显示相对明确的图像；小叶呈不均的中强回声，输乳管为低回声管腔，树枝状，小乳管向乳头方向汇合成中、大乳管，扩大的输乳窦围绕乳头周围，最后输乳孔开口于乳头。乳腺血管大部分可见。•（3）妊娠期：早期乳腺腺泡增多，小管示意图一增多管腔扩张；后期导管明显扩大，腺泡开始分泌，乳腺血管增多，血流易显示；乳房增大，脂肪层变薄。•（4）哺乳期：泌乳素影响小叶内腺体大量增多，管腔扩张腺泡上皮顶端脱薄形成乳汁，入导管储存待泌乳，结缔组织随管腔明显扩张，不同程度软件和萎缩。哺乳期乳腺回声较密中粗小点状、边界模糊的小结节与乳汁交融形成弥漫性雾状。边缘乳管微细小等号样，外区乳管增粗多条，中心区扩大弧形向上弯曲。大、中、小导管乳汁回声有串珠状点状高回声，缓缓流动，加压或轻轻挤压乳房流动加速，血管增多、粗大的彩色血流丰富，动脉血流速快，RI低，静脉扩张成窦。•（5）哺乳后期：随乳汁减少，增大的乳房回缩，脂肪层逐渐增厚。乳管系统呈相对低回声；外区输乳管内径渐清晰；中心区输乳管内径变小。乳房血管变细，静脉窦消失，动脉血流速慢，阻力指数高。•（6）绝经期后（老年萎缩）期：雌激素分泌减少，腺体萎缩变薄，脂肪增多。皮下脂肪层增厚乳腺外区明显，Copper韧带增长清晰。乳腺组织厚度缩小；外区边角变薄，绝经后多年的乳腺外区可呈条索状强回声。小叶组织与间质结缔组织较输乳管相对增多，回声增强。乳腺超声诊断分级标准•0级，指超声诊断不能全面评价病变，需进一步的其它影像学诊断。例如：•1有乳头液，不对称增厚，皮肤及乳头改变等临床表现。而超声无征象。•2.临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象，或无特征需乳腺目靶检查。•3.超声检查及目靶检查均无特征.•1级：阴性，指超声检查未见异常改变，有把握判断为正常。建议随诊。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化。•2级：良性征象，基本可以排除恶性，建议根据年龄及临床表现随诊，（半年至一年）。例如：单纯性的囊肿。•乳腺内淋巴结•乳腺假体植入•多次超声复查，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤：手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化。•脂肪小叶••3级：可能良性征象•恶性危险小于2%。建议短期随访（三至六个月）及其它检查。例如：年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%。•考虑纤维腺瘤可能性大：实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比小于1.经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改变为2级（良性）;•多发性复杂囊肿或簇状小囊肿•瘤样增生结节。•4级：可疑恶性•需病理学检查，恶性危险性3%-94%。实性肿块超声表现有非良性表现（1—2项）。例如：•不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其它良性病变（良恶性鉴别表现有非良性表现1—3项）；•40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌的形态，但属于高发年龄，有恶性可能（4A）。•4级的亚型划分：•4A级：属低度可疑恶性。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行六个月或常规随访。例如：可触到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触到的复杂囊肿或可能的脓肿。•4B：：有中度可能恶心的病灶。属于这个分级的病灶放射学和病理学有精密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。•4C级：恶性可能性大，但不象5级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。•5级：高度可能恶性•恶性危险性大于95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象三项以上），应该考虑治疗措施。•6级：已活检证实为恶性•这一分级用于在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检前后的影像学改变或检测手术前辅助治疗的影像学改变。乳腺疾病声像图•一、乳腺炎•本病多发生于产后哺乳期，以初产妇为多。炎症多位于乳腺的外下象限，形成硬结，有压痛。•（一）声像图特点•1、在炎性肿块上检查时，肿块边缘局部增厚、界线不十分清楚，但回声增强。探头挤压肿块时，局部有压痛。•2、内部回声增强，但分布不均。•3、如形成脓肿时，内部呈不均质的无回声区，但边界增厚而不光滑。•4、慢性炎症或脓肿液化不全时，内部可呈现不均质的光点或光团（图10-4-1）。•5、CDFI显示，肿块周边及内部呈点状散在血流信号。乳腺增生症•长期以来，对该病即非肿瘤双非炎症的乳腺良性疾病，名称很多而不统一。囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生症、乳腺腺病。•本病多见于30-40岁妇女，由于卵巢功能发生紊乱，黄体素分泌减少，雌激素相对增多，而引起的乳腺的导管及小叶上皮随月经来潮击期而发生增生及复原。声像图特点•（一）声像图特点•1、两侧乳房增大，但边界光滑、完整。•2、内部质地及结构紊乱，回声分布不均，呈粗大光点及光斑。•3、如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无回声区，期后壁回声稍强（图10-4-2）。•4、CDFI无特征性，偶见血流信号增多、散在分布、无规律性。乳腺囊肿•由于乳腺管阴阻塞，继之扩大，呈囊性扩张。如哺乳期可由乳汗郁积引起，囊肿内有黏稠的乳汁。•（一）声像图特点•（二）鉴别诊断•1、本病应与乳腺脓肿相鉴别•2、本病应与乳腺囊性增生病相鉴别。•四、乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症•乳腺导管扩张证是由于乳晕周围的乳腺导管阻塞，引流不畅、停滞，继而乳腺导管扩张，导管周围出现无菌性炎症。如乳头出现血性戒粉刺样溢液，病变有大量浆细胞浸润等。•本病的确切发病的因尚不十分清楚。多见于中年妇女，往往有哺乳困难史。乳纤维腺瘤•乳腺纤维腺瘤多见于中青年妇女，以20-39岁多见，常见于乳房的外上象限。将纤维腺瘤分为3型：①管内型纤维腺瘤；②管周围型纤维腺瘤；③混合型纤维腺瘤。声像图特点•1、边界光滑、完整，有一层光滑的包膜。•2、内部呈弱-低回声，分布均匀，少数回声不均。•3、后方回声增强或不增强。•4、肿瘤呈圆形，椭圆形；也有呈分叶形或不规则形。•5、CDFI示：多数为无血流或少血流型。•6、少数有钙化，则呈颗粒状，由于退化性改变所致，同时可见肿瘤内液化坏死。•脂膜炎为乳房皮下脂肪层炎症，超声显示为不规则的中强回声区，后方略有声影，本病在真皮层下有中强回声，如脂肪液化，则呈无回声，也可形成囊肿，但很少见。乳腺癌•乳腺癌是从乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤。据我国统计，除子宫癌外，占妇女恶性肿瘤的第二位。•声像图特点•1、癌瘤处边界不整，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，界限往往不清。•2、内部多呈低回声、实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或强回声。•3、癌瘤后壁回声减低或消失。•4、癌瘤后方回声亦呈衰减暗区。•5、癌瘤向组织或皮肤呈蟹足样浸润。•6、癌瘤中心有液化坏死时，可见低回声或无回声暗区。。•7、CDFI癌瘤内血流信号增多，并有新生血管及动静脉瘘形成流速峰值PSV＞20cm/s、RI≥0.70（各种类型乳腺癌的声像图•1、乳头状导管癌：在乳腺的中心导管内，可见癌组织呈乳头状充满管腔，癌瘤累及导管范围很广，呈多中心性散在分布，如挤压乳房或乳头，可挤出黏液、血液或黏稠状物。•声像图显示：常位于导管内呈中低回声区，有蟹足样浸润，后壁常呈衰减暗区.•2、硬癌•硬癌又称浸润性导管癌。内部及后部回声明显衰减呈衰减暗区，是其特点。同时边界不整，境界不清.•3、髓样癌髓样癌体积一般较大，直径可达4-6cm，圆球形，界限清楚，质地较软，多位于乳房深部。后期或与皮圾粘连，早期易发生转移。从组织学观察，由于本肿瘤细胞数多，间质纤维少，故肿物大而质软，易坏死而发生破溃。•声像图显示：肿物直径较大，常达4-6cm，圆球形，边缘比较光滑，内部呈等回声或部分无回声区。有时，内部亦可见散在不均的光点伴无回声区，后方回声一般不减弱，如后方衰减，则恶生程度大。特殊类型乳腺癌•1、炎性乳腺癌本病系广泛皮肤及皮下淋巴管癌栓性病变，多为中青年妇女，常合并妊娠或哺乳期。特点是：发病时乳房肿大、发红，且有明显水肿，似慢性炎症，早期即可在同侧腑窝及锁骨上淋巴结转移。超声显示：乳房的皮肤及皮下组织层增厚，回声增强，腺全结构紊乱等。•2、男性乳腺癌本病较为罕见，与女性乳腺癌相比为1：100。其症状是：乳晕下无痛性肿块、