体外循环概念及管理

体外循环概念及管理阜外心血管病医院黑飞龙2主要内容体外循环概念1体外循环历史2体外循环器材设备3体外循环管理4体外循环的概念3.人工心4.人工肺是指用人工心肺装置暂时代替心脏和肺的功能，进行血液循环及气体交换的技术。1.人工肾2.人工肝体外循环体外循环的概念体外循环：是指用特殊的人工心肺装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。体外循环的基本概念体外循环系统主要包括①循环驱动系统、②气体交换系统、③变温系统、④微栓滤除系统和⑤附属监测系统等部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。6主要内容体外循环概念1体外循环历史2体外循环器材设备3体外循环管理4早期探索建立体外循环的前提血液的抗凝血液的驱动血液的氧合1848～1858年Brown-Sequard证明对离体器官灌注的血液必须经过氧合1881年Martin在用小牛血灌注离体狗心时注意到有时这些血是有毒的1900年Landsteiner发现人类红细胞三个血型1903年Bradie用异种血灌注心脏，产生心律不齐进而发生纤颤和挛缩1914年比利时人Hustin发现拘橼酸钠可以防止血凝1916年McLean在肝组织匀浆中发现肝素有抗凝作用血液抗凝血泵的诞生1858年Sequard用注射器灌注离体器官1890年Jacobj设计球囊灌注装置，1925年Debakey发明了滚压泵1949年Saltzman和Rosenak设计指压泵1980年离心泵1989年轴流泵1992年非闭合式滚压泵血液驱动血液的氧合1882年Schroder发明一种血液在体外氧合的方式1885年VonFrey和Gruber制成第一台人工心肺机1895年Jacobj试用狗肺、猪和牛肺作为氧合器进行体外氧合血液氧合血液氧合的尝试生物肺氧合1890年Frederiq将动物颈动脉血液对另一动物颈动脉进行灌注，以维持脑功能1895年Jacobi用离体肺氧合血液，再灌注到各器官1952年Potls等在动物实验中用泵将肺氧合的血抽出，再灌注到机体内，以便进行心脏手术Mastard等1953年用猴子的肺进行血液氧合Liollehei1954年在以往的实验基础上，首次将交叉体外循环技术应用于临床Drew1958年利用自体肺进行氧合的体外循环，结合深低温（15℃）停循环技术生物肺氧合血膜式氧合1885年Frey，将血吹至金属网上形成薄血膜，然后对血膜吹纯氧。1937年Gibbon将血液放在旋转的滚筒表面而形成血膜，对猫进行了体外循环1953年用这种氧合器成功地在全世界进行了首例人的体外循环1956年Cross通过一些直径13cm碟片在血槽内旋转形成血膜进行氧合但由于血膜式氧合器操作复杂，预充量大血膜式氧合1882年VonSchroder就用吹泡法反复对器官进行灌注1950年Cdark发现，硅氧酮可降低气泡表面张力，使血泡易于消除。1958年Kyvsggard将氧合、祛泡、变温集中于一体，鼓泡式氧合1944年Kolff在研究人工肾时发现，血液经过透析膜时可被氧合。1956年Clowes第一次将膜肺应用于临床1959年Melrose论述：膜肺的微妙之处在于它与生物肺的呼吸方式相似，气血各走一边1965年BramSon等报告将折叠式硅胶膜膜肺用于临床70年代，日本Terumo生产的中空纤维膜肺膜肺。管内走血，管外走气80年代末期美国Sarns生产高性能中空纤维膜肺，管外走血，管内走气90年代初Medtronic公司成功地研究出Camarda膜肺膜式氧合体外循环应用领域的扩展体外膜肺支持疗法（ECMO）急症抢救（中毒、呼吸道阻塞）脏器移植(心、肝、肺)神经和其它外科肿瘤治疗23主要内容体外循环概念1体外循环历史2体外循环器材设备3体外循环管理4体外循环的基本概念体外循环系统主要包括①循环驱动系统、②气体交换系统、③变温系统、④微栓滤除系统和⑤附属监测系统等部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。微创体外循环的概念国际上已提出Mini-CPB的概念体外循环的发展方向：微创包括设备微型化，一系列技术和方法微创体外循环的相对性StandardHLMBHS微体外循环设备的特点JostraMECC特点闭合的环路距离病人头部近管道长度＜1m体外膜肺支持疗法（ECMO〕1972年Hill首先报道长时间体外循环支持的成功经验。1975年Bartlett等报告用ECMO治疗羊水误吸综合征的成功经验。1988年Gomell等报告，12例呼吸衰竭患儿用ECMO有11例存活，1988年Bindslev等报告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，1993年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%。29主要内容体外循环概念1体外循环历史2体外循环器材设备3体外循环管理41.1术前访视1.1.1术前访视目的：了解病情制定计划防止意外1.1.2术前访视的内容：患者一般情况：病史：实验室检：器械检查：危险因素：左室功能差（射血分数0.3,左室舒张末压18mmHg）不稳定性心绞痛或近期(3个月以内)发生过心梗肺高压、严重心律失常、脏器功能不全、恶液质等严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等心功能衰竭年龄65岁急症手术者二次手术1.1.3病情评估危险分类:正常危险指有0种危险因素。危险性增加指有1种危险因素。较大危险指有2种危险因素。高度危险指有3以上种危险因素1.1.4术前讨论与外科和麻醉科进一步讨论明确诊断了解麻醉和手术方案确定与手术方案相适应的体外循环方法1.2制定体外循环计划1.2.1确定体外循环方案据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长短择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法。主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法。简单手术可选用浅低温或常温灌注。1.2.2制定预充和用药计划预充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合器、体外循环管道、血色素等因素决定预充液种类和用量数量。--法乐四联症--新生儿用药：根据患者病种、体外循环方式选择用药--深低温低流量1.2.3物品选择根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤对原发孔房缺或复杂畸形矫治者备起搏导线和起搏器1.3体外循环前的准备1.3.1管道的安装体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期在无菌条件下按要求连接和安装管道连接管道时注意接头应光滑牢靠，必要时扎带固定注意保持上台物品无菌，避免污染整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲泵管装入泵槽时、注意泵的旋转方向，勿装反泵管预充前可适当给予CO2预充，以便排气1.3.2预充排气使用前应详细了解氧合器性能及其技术参数预充排气前进行氧合器试行水循环，检查有否渗漏预充前可充入二氧化碳，以利排气预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打循环回路气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换保持出气口呈开放状态2.体外循环中的管理2.1体外循环前的检查2.1.1患者情况核对患者，再一次了解病情和外科手术方法，预见体外循环中可能出现的问题及处理措施确保足够的麻醉深度和肌松程度，防止并行循环时血液稀释而导致麻醉变浅，使机体应激反应增高，氧耗增加、外周血管阻力增加，不利于组织充足灌注及血液降温ACT480秒方可转机2.1.2体外循环管道的检查观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一旦动脉管路见到气体，必须立即排净；静脉管路少量气体转流开始后可引入储血器，可不处理，若大量气体则需排除注意各泵管的正确方向和位置，特别是主泵和左心吸引泵检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程度检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定；微栓滤器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝血现象2.1.3电源的检查确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常，不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定要备好紧急摇把，以防停电2.1.4气源的检查和氧合器的观察气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要使出气口开放，且不可过早通气，防止中空纤维微孔上形成结晶；转流前均应关闭所有侧路变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检查有无漏水及其工作状态自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围滚压泵需了解其工作状态，运转方向离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流2.1.5泵的检查2.1.6变温水箱的检查2.2.1体外循环初期（前并行）概念：指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一时间特点：此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机支持的过渡阶段。过程：与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，开始血液降温，之后阻断上下腔静脉和升主动脉。阻断升主动脉时降低灌注流量，使心脏在低负荷状态下停博，进入完全心肺转流要点：这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡2.2体外循环初期的管理2.2.2麻醉麻醉医生观察患者头面部循环状况，通常由于无血预充液的输入,会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复。当血压及混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和肺通气，中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药灌注流量与插管半径的4次方成正比，插管不宜过细入夹层：动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间*临床表现：泵压骤然升高，主动脉根部膨胀，色泽发蓝，低血压*处理：转前先试输少量液体，观察泵压及插管部位持续性面色苍白提示插管方向不当导致返流或大部分血流灌入主动脉某一分支阻断冠状动脉循环应降低灌注流量，减少主动脉张力2.2.3动脉插管的有关问题灌注阻力的影响因素灌注阻力=ViscosityxLengthDiameter4插管的直径比插管的长度更为重要公式的直径指的是插管的内径，而非外径插管的商品型号是指外径(Frsize=circumferenceinmm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度体外循环中静脉压应为零或负值，一般静脉插管口径应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静脉压上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流受阻。静脉回流不良的后果：*静脉血回流受阻使静脉压增高：☆毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿☆单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦的逆行灌注，不利心肌保护*储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度稀释*外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不稳定*静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低2.2.4静脉插管的有关问题静脉插管的侧孔插管的侧孔NumberLocationOrientation可改善静脉的引流防止静脉阻塞腔静脉引流不畅的原因：☆插管或接头口径应能保证充分引流☆调整阻断带的松紧度和插管位置、深度☆右房与氧合器腔静脉入血口落差40厘米较好☆腔静脉进气☆血管扩张血容量不足时静脉压可不高☆氧合器滤网堵塞非常罕见体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。如为氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。氧合不良的确认：*首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅*若应用合适型号的氧合器，且气血比值已达该氧合器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良，需及时更换。氧合不良的处理：*如心脏跳动，停止降温，逐渐还血停机，及时处理*如心脏已停跳，病情较重，则迅速降温更换氧合器*对脑缺氧者采