儿科疾病的临床诊治思路讲诉

儿科疾病的临床诊治思路儿一科黄展智病例一（93431）患儿黄某，女，6岁，因“头痛、呕吐3小时”于2010年12月28日19时50分由家人送入院。现病史：患儿于入院前约3小时无明显诱因出现头痛，为阵发性痛，无狡窄性痛，自取“尼美舒利、头孢氨苄”服用，服药约1小时后，患儿诉头痛明显，并恶心、呕吐，吐出胃内容物数次，无咖啡样物，为非喷射性呕吐，家人视病重，遂急来我院就诊，急诊拟“呕吐、头痛待查（上感？）”收入我科住院。病程中患儿偶有咳嗽，无咳痰，无喉鸣、气促及呼吸困难，否认有外伤史，无抽搐及昏迷等现象。病后患儿精神、食欲差，大小便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。否认有中耳炎病史。否认有外伤史。入院查体：T36.2℃，P94次/分，R20次/分体重14kg。神志清醒，精神差。皮下无瘀斑瘀点，臀部、手足部未见皮疹。面色、口唇无紫绀，头颅无畸形，无头皮血肿；双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓点。颈软，无抵抗。呼吸无急促，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率94次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。入院急查血常规WBC20.4×109/L，L6.0%，N89.8%，RBC4.85×1012/L，HGB128g/L，PLT280×109/L；心肝肾功能未见异常，电解质四项未见异常。诊断：？入院后第2天患儿出现嗜睡、精神较入院时差，接下来的检查应进一步做哪类检查？头颅CT：示左侧顶叶区见一约4.5×3.5cm不规则高密度影，周边见环状水肿影，脑室、池对称，形态大小正常，中线结构居中。进一步应如何处置？转院？9临床思维与急诊思维的区别明确转诊指征：需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？（接？送？自己去？）病例二（128509）患儿蒙某，女，3个月，因“腹泻3天，发热、抽搐8小时”于2013年01月02日抱送入院。现病史：患儿于入院前３天无明显诱因出现腹泻，每日解黄色稀烂便7-8次，每次量约20-30ml，无粘液血便，排便时无哭闹。病后在院外口服药物治疗（用药不详），患儿病情无好转。入院前约8小时家属发现患儿发热，未测体温，自行予口服退烧药物治疗，患儿仍发热，伴抽搐，表现为神志不清，两眼凝视，牙关紧闭，不吃、不哭，是否有四肢抽动不详，无口吐白沫，无大小便失禁，持续数秒钟后抽搐自行停止，抽搐次数不详。为进一步诊治遂来我院就诊，急诊科拟肠炎？收入我科住院。病程中患儿无咳嗽、气喘、气促、呼吸困难，无呕吐、尖叫、腹胀，无呻吟、吐沫，无昏迷等现象。病后患儿精神、睡眠、食欲差，小便正常。既往于新生儿期因“新生儿肺炎”在我县妇幼保健院住院治疗，治愈出院。出院后患儿吮奶好，已添加少许米糊。其他无特殊。入院查体：T38.4℃，P160次/分，R40次/分，体重5.0kg。抽搐状态，神志不清，反应差，刺激不哭，两眼凝视，四肢小抽动。前囟平软，无紧张，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。面色、口唇稍苍白，口腔粘膜无溃疡，无疱疹，颈软，无抵抗，呼吸无急促，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心率160次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未触及包块，肝肋下1.0cm可触及，质软，脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。四肢肢端暖。四肢肌张力高，生理反射存在，各病理征未引出。入院后查血常规WBC21.9×109/L，LYM11.5%，NEUT70.5%，RBC4.84×1012/L，HGB145g/L，PLT245×109/L。肝功能：ALT217U/L，AST423U/L。心肌酶：CKMB174U/L。肾功能：CO2结合率6.2mmol/L，尿酸1113umol/L。电解质四项钙2.18mmol/L，血钾6.89mmol/L，余正常。脑脊液检查未见异常。胸片：两肺纹理清晰，未见实变影。头颅CT检查未见异常。腹部平片：中上腹部局部肠腔积气并见几个气液平影，肠管扩张不明显，且中下腹部见散在沙粒状高密度影，两膈下未见游离气体。入院诊断：？追问病史：患儿父亲诉患儿病前外婆曾予患儿口服辰砂，具体量不详。（辰砂中主要成份系金属汞，腹部平片见沙粒状高密度影，临床上有中枢神经系统损害，抽血提示肝肾心肌酶损害，诊断金属汞中毒明确，经治疗1天多后死亡）讨论：关于临床思路2.对病史必须进行逻辑分析：病史是否与体检、辅助检查等客观依据相吻合？病史的可靠程度受多种因素干扰：强调病情的严重性以便引起医生的重视；害怕责怪（保姆、老人、小孩）；叙述者的文化程度、阐述不得要领；病例三（住院号184055）患儿蒙某，男，18月，因“咳嗽10天，加重伴气促3天”于2015年03月03日抱送入院现病史：患儿于入院前10天无明显诱因出现咳嗽，开始症状轻微，未经治疗，咳嗽无好转。入院前3天患儿咳嗽加重，伴气促，在当地个体诊所取药物口服，具体药名不详，经治疗后患儿咳嗽、气促未见好转，食欲差，精神差，遂于今日到当地卫生院就诊，视病重建议到上级医院就诊，遂转来我院就诊，急诊拟支气管肺炎收入我科住院。病程中患儿无发热，无大汗淋漓，无四肢抖动，无呕吐、抽搐及昏迷等现象。病后患儿精神及睡眠差，食欲差，大便正常，尿量正常。患儿生后1个月开始人工喂养，其他既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：T36.0℃，P128次/分，R50次/分，BP98/52mmHg，体重6.5kg。神志清醒，精神差，哭声低弱，消瘦、营养不良外貌。皮肤干燥，弹性差，皮下脂肪少，前囟未闭合，约1×1cm，平软，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。面部浮肿，面色稍苍白，口唇无紫绀，鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，无疱疹，咽部无充血。颈无抵抗。三凹征（-），呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿性啰音。心率128次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，肝肋下1.0cm可触及，边锐，质软，脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。臀部皮肤潮红，部分糜烂，未见渗液，阴茎短小。四肢肢端湿冷，稍紫绀，无花斑，无水肿，毛细血管再充盈时间4秒。神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规WBC14.6×109/L、NE%57.6%、LY%21.4%、RBC3.57×1012/L、HGB80.0g/L、PLT61.0×109/L，C-反应蛋白(CRP):CRP30.98mg/L；电解质:K+2.67mmol/L↓、Na+137.6mmol/L、Cl-105.4mmol/L、Ca2+1.6mmol/L↓；血凝四项:PT18.9Sec↑、INR1.66比值↑、TT15.19Sec、FIB1.81g/L↓、APTT35.59Sec。肝功能:TBIL3.8umol/L、TP36.9g/L、ALB20.6g/L、GLB16.3g/L、ALT79U/L、AST33U/L、GGT72U/L肾功能：BUN12.19mmol/L、Cr255.7umol/L、UA504.7umol/L、C02结合率8.9mmol/L；心肌酶：LDH384U/L、HBDH384U/L、CK276U/L、CKMB28U/L、Mb416.00ng/mL、CTnl1.4ug/L、TBA5.9umol/L；胸片示两肺纹理增多，两下肺野内带伴有斑片状、斑点状模糊影，密度均匀，余未见异常。出院诊断：1.重症支气管肺炎2.脓毒症3.营养不良4.尿布皮炎5.电解质紊乱（低钾、低钙）6.应激性高血糖7.低蛋白血症8.代谢性酸中毒9.重度贫血10.DIC11.肺出血12.呼吸、循环衰竭13.阴茎短小畸形讨论：关于临床思路临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。讨论：关于临床思路1.问诊者的自身因素会影响问诊结果理论知识的深度和宽度；实践经验工作态度等。学习能力比掌握知识本身更重要；自我学习、终身学习儿科症状鉴别诊断学、经典教材等。讨论：关于临床思路2.对病史必须进行逻辑分析：病史是否与体检、辅助检查等客观依据相吻合？病史的可靠程度受多种因素干扰：强调病情的严重性以便引起医生的重视；害怕责怪（保姆、老人、小孩）；叙述者的文化程度、阐述不得要领；讨论：关于临床思路3.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？对医技科室做必要的提醒；影像学检查最好自己看片；造影自己去现场观看；带着疑问来审视辅助检查结果；查阅资料经典杂志、数据库（CNKI、万方等）与医技科室进行必要的沟通。讨论：关于临床思路4.自己的判断不要局限于原有诊断门诊诊断、入院诊断甚至上级医师意见都不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断意见；积累临床经验：多看；多动；注意追踪、随访。临床思路的概念临床思路1.对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。2.是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。3.利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。临床思维与急诊思维的区别临床思维：急诊思维：先查病、再治疗先救命、边治疗、边查病时间充分时间紧迫病情稳定病情重（急）按部就班灵活多变患者家属有备而来患者家属没有心理准备期望值不高期望值高临床思维与急诊思维的区别明确转诊指征：需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？（接？送？自己去？）疾病诊治的三个基本定律诊断：先考虑常见病后考虑少见病鉴别诊断：用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断；修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病生命八征危重病人的识别和评估通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S呼吸和循环的评估生命八征一、体温（T）正常值：36~37℃，体温超过37℃称为发热低于35℃称为低体温体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管疾病及各种腔内出血等。体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退症等疾病及低温环境下暴露过久者。生命八征二、脉搏（P）正常60~100次/分，有力，同时听心音，心律整齐，未闻及杂音。病理状态下，脉率增快见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等；脉率减慢见于颅内高压、病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、甲状腺功能减退症。生命八征三、呼吸（R）正常成人的呼吸频率为12~22次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼吸频率可达44次/分。意义：呼吸过快（成人呼吸频率大于22次/分），见于剧烈体力活动，发热，疼痛，贫血，甲亢，呼吸功能障碍，必力衰竭，肺炎，胸膜炎，精神紧张等；呼吸过缓（成人呼吸频率小于12次/分），见于深睡，颅内高压，粘液性水肿，吗啡及巴比妥中毒等。生命八征四、血压（BP）正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能而舒张压如果超过70mmHg则称为高血压生命八征五、神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）