药物代谢与合理用药(北京大学人民医院)

一、合理用药基本原则合理用药定义DefinitionofRationaldrugUseTherationaluseofdrugsrequiresthatpatientreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirementsforanadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉。”基本原则安全、有效、经济、方便患者冒较小风险，获得最大效益和最小经济负担合理用药生物医学标准WHO/MSH(美国卫生管理科学中心)1997药物正确无误、用药指征适宜；疗效、安全性、作用途径、价格对患者适宜；用药对象适宜、无禁忌症；调剂无误（包括信息提供）：剂量、用法、疗程妥当；病人依从性好合理用药与医生、护士、药师、患者、药品质量、管理、社会环境等多因素有关二、合理用药影响因素正确诊断患者机体状态、年龄、性别及良好的顺应性心、肝、肾、神经系统功能等病生理基础用药史、过敏史、遗传因素（酶缺陷、酶异常）个体化用药药物剂型、给药途径、方法，使药物在病变部位发挥治疗作用，PK、PD满足治疗需求药物和机体间相互作用、药物相互作用造成不合理用药主要原因医生、药师：缺少药物相关知识和信息，缺少定期教育、培训；患者太多，开处方、检查、调剂压力太大；受药品推销影响，经济利益驱动。患者：接受不良医药广告宣传和错误信息，文化程度、心理状态、家庭环境、经济条件等影响其对药物治疗的依从性。药物供应：无资质供应商、假药、劣药、药品短缺、同品牌品种过多、无序竞争、不正当推销、误导消费者药品管理：法规执行不力、宏观调控不足三、WHO促进临床合理用药建议组建国家合理用药组织机构（amandatedmulti-disciplinarynationalbody）制定临床用药指南（ClinicalGuideline）以循证为基础的临床用药指南（Evidence-basedClinicalGuidelines）官方正式发布强化实施制定和实施基本药物目录（EssentialMedicinesList）以临床用药指南为基础，本着四大原则，保证国民基本医疗需求2007年5月23日SixtiethWorldHealthAssembly(WHA60.16)重申WHO促进合理用药战略，建议如下：建立地区和医院药物治疗委员会（drugandtherapeuticscommittee,DTC）职责保证单位安全有效使用药物、遴选品种，用药监测，用药错误防范，继续教育，反不正当购销行为，ADR监测、ADE上报开展以问题为基础的药物治疗学医学教育和继续教育（problem-basedtraininginpharmaco-therapeuticsandcontinuingeducation）提供正确的医药信息（independentinformationonmedicines）药品知识公众教育（publiceducationaboutmedicine）效益及风险OTC说明书(内容应准确、清晰、易懂)广告公众文化信息诸多社会影响因素实施药物经济学研究（pharmaco-economics）将经济学原理应用于评价药物使用，提高医药卫生资源利用率，评价结果为药物使用决策提供科学依据，如：基本药物目录、公疗目录，OTC遴选，制定合理用药方案评价方法有多种：最小成本法、成本－效益、成本－效用等开展处方和病历用药调查，开展药物利用研究及时总结临床用药经验和教训，发现不良处方行为，如医嘱行为,发现更深层次不合理用药—药物相互作用药物利用研究WHO定义：特别强调这些活动所产生的医学、社会和经济的结果药物利用评价（druguseevaluationDUE）我国合理用药措施国家政策法规保证药品质量，加强生产销售监管，实施GMP、GSP、GLP建立ADR、ADE监测制度，并扩展建立药物警戒系统（pharmacovilgilance,PV），对上市药品质量及安全性进行测评，也对不合理用药进行监测。实行处方药与非处方药分类管理制度，抗生素必须凭处方购买。药品集中招标采购制度抗菌药物临床应用指导原则《处方管理办法》，“四查十对”、“一品两规”、“使用通用名”《医院药事管理暂行管理办法》，建立临床药师制。国家基本药物政策临床诊疗指南和药物临床应用指导原则医院药学服务扩充医院药学工作内涵，药师下临床TDM、ADR监测、合理用药咨询、静脉药物配制中心（PIVAS）、药物利用评价、药物利用经济学评价合理用药自动监测网络软件系统处方自动监测系统（prescriptionautomaticscreeningsystem,PASS)医疗单位用药调研方法处方指标：每次就诊平均用药品种数、以通用名开处方的药物百分率、就诊使用抗生素的百分率、使用针剂百分率、基本药物或处方集药物占处方用药百分率、医保药物品种百分率、处方平均金额、医师药师签字规范百分率患者关怀指标：平均就诊时间、药品调配等候时间、按处方实际调配药物百分率、药物标示完整百分率、患者了解药物使用百分率医疗单位指标：有基本药物目录或处方集、抗感染药物分级管理目录和管理制度、药事委员会及各种管理制度、药品超过“一品两规”品种数四、合理用药中药师的作用合理选药合理用药药师应用自己的知识和技能，通过处方管理、用药评估，提供药物信息、血药浓度监测、临床与医生护士合作、直接为患者服务、咨询，及时发现问题，提供解决策略停止不适当药物，取代之以新药物治疗方案提高或减少剂量增加新药物中止所有药物治疗手段，采用其它医疗手段干预措施效果研究成因研究研究药品使用过程中的问题处方行为发药行为患者用药明确动机因素、问题成因信息获取经济原因社会和文化原因药品供应原因干预措施研究列出可选干预措施说服教育管理方法法律法规研究要测试的干预措施文化接受程度成功的把握潜在影响可行性进行干预措施的对照研究随访成本－效益比高的措施实施部分有效或昂贵的措施修改并重新研究无效或不经济的措施放弃总结药师的每一工作环节都与合理用药有关促进合理用药是每位药师的职责代谢产物代谢生物转化Ⅰ相反应Ⅱ相反应药物分子药物代谢的结果：1.直接转化失活2.代谢产生具有药理活性的产物：设计前体药物（1）改善吸收：马来酸依那普利依那普利拉(改善吸收,依那普利拉抑制ACE活性比母体强10-20倍)贝那普利、西拉普利、雷米普利、赖诺普利（2）减少胃肠道反应：替加氟5-氟尿嘧啶（替加氟有良好生物利用度，经肝P450活化，转变为氟尿嘧啶，化疗指数为5-氟尿嘧啶2倍，毒性为其1/7-1/4）环磷酰胺磷酰胺氮芥（3）改进药物分布：L-多巴多巴胺3.代谢使药理活性改变克林霉素磷酸酯、头孢呋辛酯药物代谢的方式：氧化、还原、分解、结合药物代谢酶(drugmetabolismenzyme)1.肝微粒体药物代谢酶系(hepaticmicrosomaldrugmetabolizingsystems，P-450酶系)单加氧酶(monooxygenase)混合功能氧化酶(mixed-functionoxygenase)2.非微粒体酶系醇脱氢酶、醛氧化酶、单胺氧化酶、甲基转移酶、N-乙酰基转移酶等一、微粒体药酶的功能成分（一）微粒体肝内质网微粒体囊泡（二）药酶的功能成分：血红素蛋白（P450）黄素蛋白（NADPH-细胞色素C还原酶）磷脂匀浆离心粗面滑面还原酶：由黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)和黄素单核苷酸组成。其功能是在羟化反应中把来自NADPH的电子（H+）传给P4502.磷脂：加速电子（H+）从NADPH传递给P4503.CytochromeP450：P450二、细胞色素P450（一）P450的发现及其分布1958：发现肝微粒体内有一种能与CO结合的色素1960：研究该色素化学性质1962：证明该色素为一种特殊的血红素蛋白—细胞色素P450P450的分布：多物种、多组织（二）P450的功能及机制1.生理功能：类固醇的合成、代谢VitD3的羟化饱和脂肪酸的-羟化脂溶性外源性有机分子的氧化（三）P450的分子性质P450家族组成多性基因多态性分类及命名：家族—氨基酸同源性＞40%，表示为CYP后标数字亚族—氨基酸同源性＞55%，表示为CYP后标数字、字母单个P450酶—表示为CYP后标数字、字母、数字：家族亚族分子种类CYP1CYP1ACYP1A1、CYP1A2CYP2CYP2ACYP2A1CYP2BCYP2B1、CYP2B6CYP2CCYP2C8、CYP2C9、CYP2C18、CYP2C19CYP2DCYP2D6CYP2ECYP2E1CYP3CYP3ACYP3A4、CYP3A5、CYP3A7表1人体P450家族亚族在药物代谢中的作用：CYP3A4，约占药物50%CYP2D6，约占药物30%CYP2C9，