肾内科质控手册

上海市肾内科质控手册前　　言肾脏病学是内科学中的一门分支，主要讨论肾、输尿管、膀胱和尿道的内科性疾病。国内外流行病学调查显示，肾脏病是一类严重威胁人类健康和生命、并大量消耗卫生资源的常见病。目前肾脏病的防治面临严峻挑战，主要表现为肾脏病发病率高、合并心脑血管疾病及死亡率高，而现今社会对肾脏病知晓率、防治率均较低。面对肾脏病的挑战，我们必须建设一流的学科和一支优秀的肾脏病专业队伍，必须建立一套完整的、切合实际的且行之有效的肾脏病诊疗规范。为了保障医疗安全，提高医疗质量，上海市卫生局于1999年1月批准成立了血液透析质量控制中心。近10年来，血液透析质量控制中心依靠专家组开展了大量工作，取得了显著成绩。为了更全面提高肾脏病诊治水平，上海市卫生局于2009年5月批准成立了肾内科临床质量控制中心，负责除血液透析质量控制之外的肾脏病诊疗质量控制。肾内科临床质量控制中心成立后，编写了《腹膜透析质量控制标准》和《肾穿刺活检术质量控制标准》，今年又增加了《连续性肾脏替代治疗（CRRT）质量控制标准》、《慢性肾脏病患者肺部细菌感染诊疗规范》、《尿路感染诊疗规范》、《腹膜透析相关感染诊疗规范》、《血液透析留置导管感染诊疗规范》。经专家组集上海市肾内科质控手册体讨论定稿，编印成册，下发各医疗机构，望参照执行。肾内科临床质量控制中心将组织专家撰写其他疾病的诊疗规范，使本手册内容更加丰富。《上海市肾内科质控手册》是本市开展肾内科诊疗科目医疗单位从业人员的行为准则，也是本市肾内科专业的质控标准。上海市卫生局医政处二○一○年十一月上海市肾内科质控手册上海市肾内科临床质量控制中心专家委员会名单主任：梅长林　第二军医大学第二附属医院委员：袁伟杰　上海市第一人民医院　　　汪年松　上海市第六人民医院　　　丁小强　复旦大学附属中山医院　　　顾　勇　复旦大学附属华山医院　　　陈　楠　上海交通大学医学院附属瑞金医院　　　倪兆慧　上海交通大学医学院附属仁济医院　　　蒋更如　上海交通大学医学院附属新华医院　　　邓跃毅　上海中医药大学附属龙华医院　　　王　怡　上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院　　　马　骏　同济大学附属同济医院　　　郭志勇　第二军医大学第一附属医院　　　张景红　中国人民解放军第八五医院　　　张金元　中国人民解放军第四五五医院　　　彭　文　上海市普陀区中心医院专（兼）职秘书：郁胜强　楼翰琦联系电话：[phone]联系地址：凤阳路415号　200003上海市肾内科质控手册目　　录第一章　慢性肾脏病患者肺部细菌感染诊疗规范……………1　1　流行病学…………………………………………………1　2　易感因素…………………………………………………2　3　CKD或ESRD患者肺部感染的临床特点………………3　4　诊断………………………………………………………3　5　治疗………………………………………………………4　6　预防………………………………………………………7　7　附录………………………………………………………7第二章　尿路感染诊疗规范…………………………………11　1　尿路感染的诊断………………………………………11　2　尿路感染的治疗………………………………………13第三章　肾穿刺活检术质量控制标准………………………18　1　执业人员资质…………………………………………18　2　硬件条件………………………………………………18　3　肾穿刺活检术的适应证和禁忌证……………………18　4　肾穿刺活检术前准备…………………………………19　5　肾穿刺活检操作程序…………………………………20　6　肾穿刺术后的护理……………………………………21　7　肾穿刺术后并发症及处理……………………………21　8　附录……………………………………………………23上海市肾内科质控手册第四章　血液透析留置导管感染诊疗规范…………………24　1　中心静脉导管相关感染的概念………………………24　2　导管相关感染的诊断…………………………………24　3　血管透析患者导管感染的处置………………………27　4　抗生素封管疗法………………………………………28　5　伴感染性心内膜炎的处理……………………………29　6　附录……………………………………………………29第五章　连续性肾脏替代治疗（CRRT）质量控制标准…30　1　从业机构及人员基本要求和职责……………………30　2　适应证和禁忌证………………………………………31　3　治疗时机………………………………………………31　4　治疗方式和处方………………………………………32　5　血管通路………………………………………………32　6　抗凝……………………………………………………32　7　透析器（血滤器）选择………………………………33　8　置换液…………………………………………………34　9　操作程序及监测………………………………………34　10　治疗并发症及处理……………………………………36　11　附录……………………………………………………37第六章　腹膜透析质量控制标准……………………………38　1　腹膜透析（腹透）中心人员的基本要求和职责……38　2　腹透中心的要求………………………………………38　3　终末期肾衰竭腹膜透析适应证和禁忌证……………39　4　置管程序（以手术切开法为例）……………………39上海市肾内科质控手册　5　护理……………………………………………………40　6　患者宣教和规范化培训………………………………40　7　腹膜透析治疗程序和监测……………………………41　8　腹膜透析并发症诊断要点和处理原则………………42　9　腹膜透析充分评判标准………………………………44　10　附录……………………………………………………45第七章　腹膜透析相关感染诊疗规范………………………54　1　腹透相关腹膜炎的诊断和治疗………………………54　2　腹透导管相关感染的诊断和治疗……………………60　3　腹透相关感染并发症的预防…………………………62　4　附录……………………………………………………65致谢……………………………………………………………73上海市肾内科质控手册第一章慢性肾脏病患者肺部细菌感染诊疗规范肺部感染是慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），特别是终末期肾脏病（end-stagerenaldisease，ESRD）患者常见的并发症，也是导致死亡的主要原因之一。来自美国肾脏数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）的数据表明，感染是仅次于心血管疾病的导致ESRD患者死亡的第二位病因，其中20%的病例死于肺部感染。CKD患者肺部感染不同于普通的社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia），在2005年美国胸科学会与感染病学会联合发布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》中明确指出，在医院或门诊接受血液透析治疗者所患肺炎属于医疗保健相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP），故其诊治原则应与该指南相似。为了提高对CKD患者肺部细菌感染的诊疗水平，促进合理用药，降低CKD患者肺部感染的发生率和病死率，缩短住院时间和降低医疗成本，特组织肾内科、呼吸内科等专业领域的资深医学专家制定此共识。供临床医师参考。本共识所针对的肺部感染发病人群是非透析CKD患者或ESRD行血液透析或腹膜透析的患者，不包括肾脏移植患者。肾移植人群肺部感染的诊治具有其特殊性，不在本共识讨论范围。1　流行病学1.1　发病情况Sarnak等报道在所有因感染而住院的ESRD患者中肺部感染占22%，血液透析和腹膜透析患者肺部感染病死率分别是普通人群的14倍和16倍。慢性血透人群中5年内因肺炎住院的比例高达36%。非透析CKD患者肺部感染发病率、病死率等数据非常有限。加拿大的一项调查显示，随着eGFR降低，患者因肺炎住院的风险也相应增加，与eGFR60～104第一章　慢性肾脏病患者肺部细菌感染诊疗规范ml/（min·1.73m2）相比，eGFR45～59ml/（min·1.73m2）、30～44ml/（min·1.73m2）和＜30ml/（min·1.73m2）的人群肺炎住院的风险比分别为3.23、9.67和15.04。Fired等报道eGRF＜60ml/（min·1.73m2）的CKD人群感染的病死率是普通人群的2倍。医院获得性肺炎(HAP)的病死率约30%～70％，较其他医院感染的病死率高。以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗，以及多重耐药病原菌(MDROs)感染。1.2　病原学CKD患者的肺部感染中细菌感染约占60％～70％，以革兰阴性杆菌多见，常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等；金黄色葡萄球菌是最常见的革兰阳性致病菌，其中多为耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）；长期透析是感染MRSA的一个独立风险因素。免疫功能低下者中可见真菌或病毒引起的肺炎。当有发生吸入性肺炎的危险因素时，需注意有厌氧菌和需氧菌的混合感染。肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。入院4d内发生的HAP，即早发HAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。入院5d后发生的HAP，即晚发HAP，多由MDROs引起，患者病死率高。感染MDROs的危险因素有：发病前90d内曾用抗菌药物治疗，近期住院≥5d，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等。MDROs所致HAP、VAP和HCAP在住院患者，尤其入住ICU及接受器官移植者中明显增加。其患病率与不同医院、ICU类型、患者基础疾病有关，因此，当地监测资料对于肺炎的处理极为重要。2　易感因素CKD患者发生肺部感染的易感因素包括：老年，存在糖上海市肾内科质控手册尿病、老年痴呆、截肢、瘫痪、营养不良等合并症，低蛋白血症，疫苗低反应性，激素和免疫抑制治疗，尿毒症状态，透析通路和透析相关操作等。此外诊疗过程中CKD患者接触病原体的概率增加。这些都可能增加其发生急性感染的机会。3　CKD或ESRD患者肺部感染的临床特点CKD或ESRD患者肺部感染通常起病较为隐匿，但也可呈暴发起病，极易发生呼吸衰竭。急骤起病的肺部感染病原多为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌或军团杆菌，部分巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫肺炎也可呈急性起病；真菌、分支杆菌、奴卡菌等感染相对起病比较缓慢，呈亚急性或慢性过程。临床表现为高热常见，咳嗽相对少见，寒战、胸痛等均不常见，多表现为呼吸困难、气急、紫绀等呈重症肺炎的特征。体征相对“较轻”，仅可闻及干、湿啰音，常缺乏典型肺实变体征。胸部X线检查多表现为双侧受累，多为小斑片状浸润，病灶不易局限，1～2d内迅速出现的肺实质浸润伴危重的临床表现多提示为普通细菌感染或一些非感染因素如肺栓塞、肺水肿、肺出血等，当浸润出现相对缓慢（2d至1周左右）或X线表现呈结节样，纤维条索状或网格样间质改变时多提示为真菌、结核、病毒、奴卡菌等所致感染。4　诊断4.1　临床诊断依据（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。（2）体温大于38℃或小于36℃。（3）肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。（5）胸部X线检查显示新出现的片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、第一章　慢性肾脏病患者肺部细菌感染诊疗规范肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。4.2　重症肺炎诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会对肺炎病情严重程度的评价标准，凡出现以下7项中任何1项或以上者都可被诊断为重症肺炎。（1