药物外渗的预防和处理(20160426)

药物外渗的预防与处理广州市第一人民医院静疗专科护士卫建宁2016.4.26主要内容1.药物外渗/渗出的概念与分级2.药物外渗的常见成因及临床表现3.临床常致渗漏性损伤的药物种类4.药物外渗/渗出的预防5.药物外渗/渗出的处理一、概念药物渗出：指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液渗出到正常血管通路以外的周围组织。药物外渗：指由于输液管理疏忽造成的腐蚀性药物或溶液渗出到正常血管通路以外的周围组织。二、药物渗出的分级0级：没有症状1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5-15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛根据INS的标准，将药物渗出分为5级二、药物渗出的分级4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出可凹陷性水肿，皮肤变色，有瘀伤、肿胀，水肿范围最小处直径＞15cm，循环障碍，中度到重度程度疼痛，任何容量血液制品、刺激性或腐蚀性药物的液体渗出三、药物外渗的相关因素药物外渗因素生理解剖疾病因素药物性质护士因素1.生理解剖因素①老年人血管硬化或脆性变大、血液流速减慢，药物起始局部药液浓度相对高，刺激作用增强②小儿血管壁薄，血管腔细小，比成人更容易受到药物的化学刺激；两者均引起炎性介质释放，致血管损伤并液体外渗。2.疾病因素①昏迷、休克、肺心病：微循环障碍，血管通透性增加②癌症患者反复使用化疗药物，血管脆性增加③糖尿病：糖、脂肪代谢障碍，致外周血管病变④静脉压增高：如静脉血栓、上腔静脉压迫综合症及乳癌术后3.药物因素药物酸碱度（pH值）药物渗透压药物浓度（稀释程度）药物毒性作用及变态反应液体的属性–pH值正常血液酸中毒碱中毒6.807.807.457.35-pH是药物配伍禁忌的一个主要原因-过酸/过碱的药物影响血管内膜通透性pH值pH值—列举部分药物pH值01234567891011121314酸碱生理pH血液pH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐顺铂阿霉素血浆渗透压为240-340mOsm/L渗透压影响血管壁细胞水分子的移动–低渗溶液：240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液–等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶液–高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇渗透压渗透压越高，对血管内膜刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值渗透压渗透压细胞外液不同渗透压下的细胞状态机密仅供内部发行低渗等渗高渗临床常用药物的渗透压药物名称渗透压mOsm/L阿霉素2805-Fu650长春新碱610TPN140020%甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖25264.护力人员因素①专业知识缺乏，药物特性、使用方法等②临床经验不足，对外渗判断能力差③被动输液治疗，输液工具选择不当④静脉穿刺技术水平差，穿刺部位选择不当⑤责任心欠缺，巡视不到位⑥药物外渗风险宣教不到位四、临床常致渗漏性损伤的药物种类1、血管收缩药：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素2、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、七叶皂甙钠3、高渗性药物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、TPN4、化疗药物：阿霉素、表阿霉素、柔红霉素长春碱类、诺维苯、紫杉醇、氮芥、丝裂霉素四、药物外渗局部临床表现高渗性药物开始肿胀、疼痛、红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色。20%甘露醇外渗造影剂外渗血管活性药、刺激性药物外渗数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间，呈条纹状，刺痛、烧灼痛，约8-10h变性坏死。碳酸氢钠外渗多巴胺外渗化疗药当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润、苍白、灰白，继之黑红、紫黑、黑痂形成或继发感染。长春瑞滨（诺维本）外渗表阿霉素外渗各种药物外渗表现药物外渗如何处理？六、药物外渗的处理静脉输液过程中药物外渗一经发现，应立即更换输液部位，并根据外渗药物的性质，作出适当的处理。原则：将创面局限，避免扩大损伤一般药物外渗处理外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，用50%硫酸镁或95%酒精湿敷，也可以用新鲜的马铃薯切成薄片贴敷外渗部位。如局部肿胀明显，可抬高患肢。血管收缩药处理如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等处理：立即用酚妥拉明5mg-10mg加生理盐水10ml~15ml作局部环形封闭或采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）局部湿热敷（40℃左右），禁止冰敷。原理：酚妥拉明能阻断α受体的兴奋作用，扩张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循环。甘露醇外渗处理停止在该处继续输液，抬高患肢；50%硫酸镁溶液局部湿敷。也可将洗净的马铃薯切成薄片外敷于液体外渗处。具有兴奋平滑肌和加强血液流通的作用。造影剂外渗处理用50%的硫酸镁局部湿冷敷，绝对不能热敷，因热敷会增加血管的通透性，使血管内向外渗出更多，肿胀更明显。马铃薯片外敷或康惠尔透明贴局部外贴；如肿胀明显，抬高患肢，促进局部静脉回流；脂肪乳外渗处理脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变等。50%的硫酸镁加地塞米松和利多卡因湿敷。康惠尔水胶体局部外贴。碳酸氢钠外渗处理碳酸氢钠：用50%硫酸镁溶液持续湿敷6小时以上。可用酚妥拉明局部封闭治疗，以稀释并阻止药物与组织细胞相结合。如皮肤无破损，可用喜疗妥乳膏局部外涂。化疗药物外渗处理化疗药物一旦渗出，应按以下程序处理。1）立即停止输注，保留注射针头，用5ml注射器连接穿刺针，尽可能回抽渗出的药液。2）注射部位环形局部封闭：取适当的解毒剂（见附表），如无解毒剂，可用生理盐水10ml+地塞米松5mg+1%普鲁卡因或2%利多卡因5-10ml作环形封闭。局部封闭可阻止药物与组织细胞相结合，减轻局部组织反应，减少疼痛。发泡性药物（长春瑞滨、表阿霉素等）外渗建议局部封闭每8小时1次，持续2-3天，一般化疗药物局部封闭1次。环型局部封闭方法消毒局部皮肤，在距离外渗范围外缘2.5～3cm处用6-7号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。进针深度以15—20°为宜，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，每次注射前抽回血，最后覆盖无菌纱块。3）冷敷适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降，可以减少药物外渗的量及正常细胞对药物摄取。予局部用冰袋冷敷48～72h,1次/4-6h,每次20～30min。适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂/奥沙利铂等药物外渗后。24小时内间断热敷，水温40℃左右。局部温热敷可以引起血管扩张，加快外渗药物的吸收、分散和摄取，减轻药物外渗所致皮肤伤害。4）热敷5）如果有严重的局部组织损伤或坏死，建议请外伤口小组/外科会诊处理。美皮康外贴紫杉醇外渗伤口二周后七、药物外渗的预防护理人员要求：1、用药前识别所输入药物的性质。2、提高穿刺成功率。3、做好患者及家属的宣教。4、具有及时识别及处理药液外渗的专业技能。合理选择输液工具持续刺激性药物治疗、TPN、pH值＜4.1或pH值＞9、渗透压＞600mOsm/L的液体及化疗药物建议选用中心静脉导管（PICC、CVC、PORT）实施治疗。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书，防范医疗纠纷。如经外周静脉输注外渗高危药物，则注意：1）使用静脉留置针；2）选用弹性好、粗直、不易滑动的血管穿刺；3）除有上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药；4）经常更换穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺；5）如输注发疱剂或强刺激性药物，应尽量建立新的静脉通道进行给药，且使用后不宜保留。6）经外周静脉输注化疗药物时禁止使用注射泵或输液泵7）静脉输液过程中，重视患者主诉，对于化疗药物的外渗，不能只局限于肿胀这一外渗显著特征的观察，患者只要主诉输液部位有烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应立即停止用药，按外渗程度予以处理。法律、法规！！！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。如何从管理层面处理药物外渗？1.数据收集（检查表）2.数据分析（柱状图、层别法、柏拉图等方法分析，甚至统计学）3.个案分析（鱼骨图，甚至RCA）4.FMEA（前瞻性分析）5.PDCA／QCC／TRM6.针对性的培训，决策层面改进。输液工具横断面调查药物外渗调查药物部位输液工具穿刺部位发生时间（APN）穿刺者外渗程度专业让我们走得更远！