支气管镜临床应用进展--涂明利

支气管镜技术临床应用进展郧阳医学院附属太和医院涂明利提纲•第一节支气管镜发展简史•第二节可弯曲支气管镜的构造与功能•第三节支气管镜检查治疗的应用解剖学基础及正常气管、支气管镜下表现•第四节检查和治疗项目及其适应证•第五节禁忌症•第六节并发症•第七节我院目前开展的项目第一节支气管镜发展简史1897年，Killian硬质气管镜用食管镜从右支气管取出骨性异物1904年：Jackson1964年：Ikeda纤维支气管镜电子支气管镜荧光支气管镜1987年：Pantax近20年：Pantax等尖端光源并带有吸引装置的第二节可弯曲支气管镜的构造与功能可弯曲支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜一、纤维支气管镜的构造与功能（一）纤维支气管镜的基本构造导光软管导光连接部插入部目镜部操作部前端部弯曲部1．前端部2．弯曲部弯曲部位于内镜的前端部之后，长约5～6cm。分别由多个环状金属管（内有2根钢丝）、金属网和橡皮乳胶管组成3．插入部为镜身部分，内有玻璃纤维导光束、导像束、吸引和活检管，由金属编织管作附管，外套富有一定弹性和韧性的聚胺脂塑料管作外管吸引控制阀活检孔道入口弯曲控制钮4．操作部5．目镜部目镜部位于操作部上方，术者可通过眼睛或用摄像头转接到显示器上进行观察。在目镜下方有屈光调节圈，转动此光圈可调节目镜与导光束之间的距离，使物像更清晰。目镜部可连接照相机和摄像机，可进行录像和照相6．导光软管和导光连接部导光软管包括导光玻璃纤维束和用于同步照像的电线，由聚胺脂塑料外套包裹。其末端为导光连接部，包括导光束插杆、电接头、用于测漏的通气口以及通气帽等组成（二）纤维支气管镜的成像原理纤维支气管镜利用光在两种介质的界面上产生折射与反射的原理。根据“全反射”原理，当光线由光密介质进入光疏介质，入射角大于临界角时就会发生“全反射”，从而避免了折射光线外漏。大量被分隔的玻璃纤维有秩序地排列成束，形成可弯曲的纤维束。光线从一定角度进入纤维束的切面，在传经纤维时射到包裹的玻璃膜上，然后再反射回来，图像即可从纤维束的一端传到另一端二、电子支气管镜的构造与功能电子支气管镜是将安装在前端部微型电荷耦合器件（Charge-Coupleddevice，CCD）所探察到的图像，以电子讯号方式通过内镜传到信息处理器，信息处理器再把传入之电子信号转变成电视显像器上可以看到的图像（一）电子支气管镜的基本构成一套完整的电子支气管镜系统包括支气管镜(Videoendoscope)、视频处理系统(VideoSystemCenter)、监视器(Monitor)及电子计算机储存装置。其中电子支气管镜的外形结构与纤维支气管镜相似，但其成像原理与导光纤维支气管镜则完全不同前端部CCD所采集到的光信号经过转换后变成电信号，通过导光软管中的电线→导光连接部的接口→视频电缆→电子内镜图像处理中心（二）电子支气管镜的成像原理光源光信号监视器视频处理器CCD体腔内壁组织电信信息种类导像系统像素图像显示电子支气管镜导光纤维支气管镜图像传感器视频处理器监视器无网格，不会出现黑点物镜导光纤维目镜有网格，纤维断裂形成黑点3～50万图像更清晰1.5～3.5万显示器目镜或接摄像显示系统电子支气管镜与导光纤维支气管镜的比较三、荧光支气管镜的构造和功能自然界内有一些物质存在荧光现象。就是在某一特定波长光线的照射下，可以辐射出波长比原照射光线长的光。辐射出的波长较长的光线就是荧光。用于观察气管、支气管黏膜荧光现象的支气管镜，就是荧光支气管镜（一）荧光支气管镜的结构荧光支气管镜一般都包含白光部分和荧光部分，使用时可以交替观察气道黏膜在白光下的表现和荧光影像。白光部分的结构和工作原理与普通支气管镜相同。荧光部分的结构根据采用的不同技术可以分为两大类1．激光成像荧光支气管镜（laserimagingfluorescenceendoscopy,LIFE）由激光发生装置、CCD摄像头、图像处理系统、监视器等组成LIFE系统结构示意图2．药物荧光/自荧光支气管镜（druginducedfluorescenceandautofluorescenceD-Light/AF）药物荧光/自荧光(D-Light/AF)支气管镜由照射光源、摄像系统、监视器和分光分析系统组成D-Light/AF支气管镜系统结构示意图（二）荧光支气管镜成像原理肿瘤组织和正常组织的荧光显像不同第三节应用解剖学基础及正常气管支气管镜下表现一、可曲支气管镜的插入径路1.经鼻插入下鼻道中鼻道2.经口插入1.经鼻插入：（1）下鼻道经路（2）中鼻道经路注意：黎氏动脉丛2.经口插入鼻咽口咽喉咽二、喉的解剖结构环甲膜：穿刺麻醉喉的内部结构三、气管、支气管及其分支包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。分为24级常规支气管镜可窥及0～5级支气管超细支气管镜可窥及7级支气管（一）气管为扁园形的中空管道，由开口向后的“C”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。气管的横径，成年男性平均为2.01cm；女性平均为1.79cm。（二）支气管及其分支右主支气管粗、短、陡直长度1.9~2.1cm夹角25°～30°左主支气管细长、水平长度4.5~4.8cm夹角45°～50°右上叶尖支（1）后支（2）前支（3）左上叶尖后支（1＋2）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中叶外侧支（4）内侧支（5）左下叶背支（6）内、前基底支（7＋8）外基底支（9）后基底支（10）右下叶背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）（三）气管和支气管管壁黏膜、黏膜下层和外膜构成,以软骨性支气管最具代表性四、肺右：3叶、10段左：2叶、8段前面观五、检查步骤•(1)纤支镜消毒•(2)术前检查•(3)患者准备•(4)麻醉•(5)体位:多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位•(6)插入途径:一般经鼻或经口插入•(7)直视观察•(8)活检等操作五、检查步骤•（9）术后:术后患者应安静休息,一般应在2ｈ之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高六、正常气管、支气管镜下表现•通常支气管镜检查顺序•对于初学者，常规支气管镜检查通常可分解为28个步骤•先健侧，后患侧•先健支，后患支其过程顺序依次为:(1)会厌→(2)声门→(3)声门下及气管→(4)窿突上→(5)右主→(6)右上叶→(7)右上叶尖段→(8)右上叶后段→(9)右上叶前段→(10)右中间段→(11)右中叶→(12)右下叶内基底段→(13)右下叶前、外、后基底段→(14)右下叶前基底段→(15)右下叶外基底段→(16)右下叶后基底段→(17)右下叶背段(18)左主→(19)左上叶→(20)左舌叶→(21)左上叶前段→(22)左上叶尖后段→(23)左下叶→(24)左下叶基底段→(25)左下叶内前基底段→(26)左下叶外基底段→(27)左下段后基底段→(28)左下叶背段。1、会厌的镜下所见2、声门上的镜下所见3、进入声门后的镜下所见4、隆突上的镜下所见5、右主支气管的镜下所见6、右上叶支气管开口的镜下所见7、右上叶尖段的镜下所见8、右上叶后段的镜下所见9、右上叶前段的镜下所见10、右中间段支气管的镜下所见11、右中叶的镜下所见12、右下叶基底段的镜下所见13、右下叶前、外、后基底段支气管开口的镜下所见14、右下叶前基底段支气管开口的镜下所见15、右下叶外基底段支气管开口的镜下所见16、右下叶后基底段支气管开口的镜下所见17、右下叶背段支气管开口的镜下所见18、左主支气管的镜下所见19、左上叶支气管的镜下所见20、左舌叶支气管开口的镜下所见21、左上叶前段支气管开口处的镜下所见22、左上叶尖后段支气管开口处的镜下所见23、左下叶支气管开口的镜下所见24、左下叶基底段支气管开口的镜下所见25、左下叶内前段支气管开口的镜下所见26、左下叶外基底段支气管开口的镜下所见27、左下叶后基底段支气管开口的镜下所见28、左下叶背段支气管开口的镜下所见第四节检查和治疗项目及其适应证常规支气管镜技术适应证(1)诊断方面:•不明原因的咯血•不明原因的慢性咳嗽•不明原因的局限性哮鸣音•不明原因的声音嘶哑,•痰中发现癌细胞或可疑癌细胞常规支气管镜技术适应证•Ｘ线胸片和(或)ＣＴ检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等(1)诊断方面:常规支气管镜技术适应证(1)诊断方面:•肺癌手术前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值•胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂•肺或支气管感染性疾病•疑有食道气管瘘•纤支镜引导下选择性支气管造影常规支气管镜技术适应证(2)治疗方面:•①取出支气管异物•②清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等•③在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等常规支气管镜技术适应证(2)治疗方面:•④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物•⑤引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管•⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗发现炎症、结核、中央型肺癌和良性肿瘤如支气管乳头状瘤、支气管软骨瘤等•直视下观察•刷检•活检•支气管灌洗（BL）和支气管肺泡灌洗（BAL）技术•探讨发病机制•BALF微生物检查、细胞学检查用于肺部感染、肿瘤、间质性肺疾病的诊断•治疗肺脓肿、肺不张、支气管扩张、重症肺炎重度哮喘•评价疗效及预后•取气管-支气管内异物鼠齿型异物钳OlympusFG-26C钳取：硬币之类扁平物及柔软异物等篮型异物钳OlympusFG-16L钳取：易滑圆形异物橡皮头型异物钳OlympusFG-20P钳取：尖锐物品，针等鳄口型异物钳OlympusFG-6L钳取：更大的异物W字型异物钳OlympusFG-25C钳取：扁平状异物肺弥漫性病变、不能确定病因者局限性肺浸润性病变周围型肺肿块或结节•经支气管肺活检（transbronchillungbiopsy,TBLB）•经支气管纵隔淋巴结活检（TBNA）经支气管镜腔内超声（EUS）是将微型超声探头（USP）通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平•经支气管镜腔内超声支气管镜腔内超声的适应证1．气管、支气管粘膜下病灶；2．气管、支气管狭窄；3．表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸润性病变者；4．周围支气管小结节病灶；5．纵隔内病变，包括肿大淋巴结等的鉴别；6．纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；7．气管、支气管病变治疗后诊断与评估。•支气管镜介导下微波、高频电等技术在气道良恶性肿瘤治疗中的应用•肺癌的治疗是一个综合性治疗，包括手术、放疗、化疗等。•常用的局限于中央气道内肿瘤治疗方法包括激光(Nd:YAG，氩气刀、CO2)、光动力疗法(PDT)、腔内放疗、微波、冷冻疗法和高频电疗法经纤支镜微波治疗气道内良恶性肿瘤、气道狭窄、止血治疗前治疗后治疗过程第五节禁忌症•(1)活动性大咯血•(2)严重心、肺功能障碍•(3)严重心律失常•(4)全身情况极度衰竭•(5)不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍•(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。禁忌症•(7)新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛•(8)疑有主动脉瘤•(9)气管部分狭窄,估计支气管镜不易通过,且可导致严重的通气受阻•(10)尿毒症,活检时可能发生严重的出血•(11)严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血第六节并发症•支气管镜检查并发症的发生率在0.38%~8.2%•死亡率为0.07‰~2.4‰主要并发症•呼吸停止•喉或支气管痉挛•超过100ml的咯血•需处理的气胸•惊厥、晕厥•严重的心血管并发症•发生率0.1％～1.7％其他并发症•低氧•感染•纵