围绝经期综合征的诊断与治疗

围绝经期综合征的诊断与治疗围绝经期:指绝经前后的一段时期,包括临床特征上,内分泌学与生物学开始出现绝经趋势的迹象(约40岁左右),也就是卵巢功能衰退,一直持续到最后一次月经后一年。94年6月14日世界卫生组织人类生殖特别规划委员会召开有关90年代绝经研究进展工作会议,提出为避免混淆,应废除“更年期”这一术语。围绝经期是妇女一生中一个自然的,健康的阶段。如同初潮和青春期预示着生育期的到来,而绝经代表此期的结束,两者都是正常的,自然的。大多数国家目前资料表明绝经年龄为48-51岁。中国：49.5岁其中1%的妇女在40岁之前。北京报导绝经年龄是48.4±3.8岁,范围40-60岁。围绝经期或绝经过渡期开始的年龄及持续的时间个体差异更大,约1-12年,持续时间1-4年,最长可达10年以上。绝经年龄绝经年龄与遗传，产次，吸烟，营养不良，种族有关。绝经年龄遗传因素环境因素生活习惯饮食结构文化教育医疗状况绝经发生率影响因素围绝经期综合征是多学科疾病1.卵巢形态改变:围绝经期开始卵巢中仍可出现卵泡结构，偶尔可见黄体，绝经后排卵停止，尚可见残留卵泡，卵巢体积变小质硬，许多白体与纤维体伴玻璃样变性。2.外阴,阴道的变化外阴表现阴毛脱落，变稀疏，皮肤弹性纤维退化、干皱，有时伴搔痒、皲裂。外阴口缩小，大小阴唇阴阜的皮下脂肪减少。阴道粘膜变薄，皱褶少，弹性差，色苍白，分泌物减少，阴道呈碱性。绝经的生理变化3.子宫的变化子宫体缩小与宫颈大小之比为2:1,肌层呈纤维样变性,血管闭塞,胶原物质及弹性蛋白质均减少。4.泌尿道的改变肾脏重量减轻,肾血流量减少,肾功能单位减少,功能减退,浓缩功能每十年下降5%;尿道上皮变薄,易患萎缩性尿道炎;泌尿系统周围组织松弛,失去支持,改变正常的解剖关系,而导致残余尿增加,时有尿频,尿急感,夜尿增加,偶有尿失禁,排尿困难等。绝经的生理变化5.心血管变化血中总胆固醇,低密度脂蛋白,甘油三脂均升高,脂蛋白可增加,高密度脂蛋白下降,纤维蛋白原,尿酸,胰岛素耐量上升.心血管病变的危险性增加。6.骨代谢变化骨密度随年龄而变化,20-39岁达骨密度高峰,女性比男性低10-20%,女性40岁开始骨丢失增加,丢失速度比男性快2-3倍,由于骨量降低,骨组织微细结构破坏导致骨质疏松,易发生骨折。绝经的生理变化7.老年妇女认知能力下降女性老年痴呆的发病率高于男性,特别发生在绝经后出现大脑皮质萎缩,神经元损伤,突触丧失,神经递质减少,都可能由于雌激素下降所致。8.内分泌变化绝经的生理变化激素变化1．由于过渡期卵泡数量下降，导致抑制素尤其是抑制素B下降，伴随着出现FSH的上升。2．FSH的上升导致绝经过渡期早期雌二醇浓度的升高，在后期，卵巢对FSH逐渐敏感性下降，雌二醇水平显著下降。3．随着排卵功能的下降，孕酮在绝经过渡期之前的较多个周期已开始出现渐进性下降，最终不排卵时，孕酮保持低水平。4．过渡期血清总睾酮和游离睾酮并未出现显著变化。5．绝经后FSH进一步升高，E2下降达到绝经水平。绝经的生理变化1.内分泌因素：卵巢功能减退，血中雌孕激素水平降低，使正常的下丘脑—垂体-卵巢轴之间平衡失调，FSH-LH分泌增多，直接影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列植物神经功能失调的症状。发病机理2.神经介质：血β-内啡肽及其自身抗体含量明显降低，引起神经内分泌调节功能紊乱所致，5-羟色胺（5-HT）水平异常，与情绪变化密切相关。发病机理3.遗传因素：有报告11对孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同，症状及持续时间也极相近。发病机理4．其他：与个体人格特征，神经类型有关，另外与职业，文化水平与围绝经期综合征的发病与症状严重程度也有密切的关系。患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳定，且有精神压抑或精神上受过较强烈刺激的病史。性格开朗，神经类型稳定，经常从事体力劳动的人发生绝经综合征者较少，即使发生也较轻，消退亦较快。发病机理各期主要表现1.月经的改变:月经周期延长，经量减少，然后慢慢停止。月经周期不规则，经期延长，经量增多，甚至阴道大出血，有时则淋漓不断。月经突然停止，以后不再来潮。主要症状2.心血管症状(1)潮红、潮热。(2)高血压:收缩压升高且波动较明显。(3)心悸及假性心绞痛:经常存在的心前区闷压感,整个胸部不适感,类似心绞痛样发作,常与体力活动无关,服硝酸甘油无效。主要症状3.精神和神经症状易激惹,紧张,忧郁或抑郁,健忘和头痛。4.老年性阴道炎5.尿失禁及尿感反复发作6.关节痛及骨质疏松7.体重指数的增加及体脂分布的改变主要症状潮热:描述为体内强烈的发热感觉,位于胸骨上方,伴有出汗,一过性发热和寒战。64%报告存在潮热的时间为1-5年,平均为4年,10-25%中国妇女报告有潮热。潮热骨质疏松症是一种严重的进行性骨代谢疾病,是一种多因子疾病,轻者可引起慢性腰背痛及四肢关节痛,重者轻微外伤而引起骨折。骨质疏松症诊断:根据年龄,病史,症状,体格检查,激素测定等。FSH,LH均大于40国际单位/升，FSH比LH上升更高更早。雌二醇低于20微微克/ml或者60mmol/L。诊断治疗应从多方面，多层次入手，综合治疗。单一措施不能满足治疗的需要。对于围绝经期保健知识的宣教，有助于妇女认识围绝经期的整个生理过程，了解各种症状的发生以利于配合各种医疗措施，而不良生活习惯的改变，饮食结构的调整，加强锻炼等有助于绝经相关并发症的预防。多个学科的合作可以更好的达到治疗目的。治疗合理膳食适量运动禁烟限酒心理平衡文明生活优美环境综合性保健措施开展有助于骨健康的体育锻炼补充维生素D及适量的钙剂绝经后妇女每日钙推荐量1000mg维生素D400-800单位/天预防骨质疏松压力性尿失禁子宫脱垂局部或全身雌激素使用，症状可以消失或减轻。严重的行盆腔脏器脱垂修补术。盆腔脏器脱垂70%的围绝经期妇女有心理症状，约4.4%发展为绝经期综合症，心理症状以抑郁、焦虑最为常见，应心理治疗与药物治疗相结合。心理症状选用原则(1)绝经过渡期基本以补充孕激素为主,调整月经周期,防止子宫内膜病变。(2)近绝经时或年龄较轻要求有月经的妇女可用周期性序贯合用雌孕激素方案。(3)绝经一年后或不愿有阴道出血的妇女用雌孕激素连续联合。(4)绝经后期已行子宫切除术者可补充单一雌激素，有完整子宫者应用雌激素加孕激素10-14天以对抗子宫内膜过度增生。激素替代疗法(5)应选用雄激素活性低，对代谢无不良影响的孕激素制剂。(6)应以补充天然雌激素为中心，要求血E2水平达到育龄妇女早卵泡期水平（50pg/ml左右）。(7)原则上应给最低有效剂量，或根据临床反应酌情调整剂量，有子宫肌瘤，子宫内膜异位症等情况应减低雌激素剂量，子宫内膜异位症应采用雌孕激素联合方案。(8)掌握HRT的适应症与禁忌症。激素替代疗法绝经症状严重影响生活质量，泌尿生殖道萎缩相关的问题，需要防治绝经后期骨质疏松。适应症雌激素依赖性肿瘤，原因不明的阴道出血，严重肝肾疾病，近6个月内血栓栓塞性疾病，结缔组织病，血嘌啉症，脑膜瘤。禁忌症子宫肌瘤，子宫内膜异位症，尚未控制的糖尿病及严重高血压，有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向，乳腺良性疾病，胆囊疾病，哮喘等。慎用情况（1）阴道出血：采用雌孕激素联合方案常在服药的1年内发生激素突破性出血，可通过调整激素量或增加孕激素量止血。（2）乳房胀痛（3）头痛（4）肿胀（5）子宫内膜癌（6）乳腺癌HRT副作用及注意点近50年来，HRT已受到重视，其疗效也予以肯定，但对于致癌的潜在危险性及服药后的副作用，有时使病人难以接受，为中医的治疗赢得了机遇。多数学者认为本病之本在于肾虚，波及肝，脾二脏，有的学者认为，本病为心肾不交，治宜交通心肾，亦有学者认为本病为心肝合病，阴虚火旺，心肝失养，治宜平肝养心。经断前后诸症是肾气渐衰,天癸将竭,阴阳失衡而致妇女在绝经前后出现月经紊乱,烘热汗出,潮热面红,情志异常等多种症状的疾病。经断前后诸症中医称为“经断前后诸症”素问.上古天真论云：“女子七岁,肾气盛......七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”经断前后诸症滋补肝肾药物能对本病的下丘脑-垂体-卵巢轴及肾上腺轴有调节作用。补肾与清心平肝药对神经系统均有调节作用，但调节的环节可能不尽相同。月经周期紊乱,量多或少,色红或淋漓不净,烘热汗出,五心烦热,口干便艰,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌质红,少苔,脉细数。兼肝旺者多见烦躁易怒。心火旺者可见心悸失眠。肝肾阴虚型月经后期或闭阻不行,行者量多,色淡质稀或淋漓不止,神萎肢冷,面色晦暗,头目晕眩,腰酸尿频,舌淡,舌苔薄,脉沉细无力。兼脾阳虚者可见纳少便溏,面浮肢肿。兼心脾两虚者,可见心悸善忘,少寐多梦。肾阳亏虚型肝肾阴虚型:滋养肝肾，佐以潜阳，方如左归饮加减。肝旺者宜滋肾乘肝，育阴潜阳，方用左归饮合二至丸加减。心火旺者宜滋肾宁心安神，兼服补心丹。肾阳亏虚型：温肾扶阳，佐以健脾，方如右归丸加减。兼脾阳虚者佐以温中健脾，方用右归丸合理中丸加减。兼心脾两虚者佐以养心健脾，方用右归丸合归脾丸加减。根据病情可选用左归丸，右归丸，知柏地黄丸，更年安等。中成药方药组成:生地12麦冬12山萸肉12生龙齿30酸枣仁15黄连3黄芪15白术12茯苓15当归12白芍12甘草5养心定志方治疗围绝经期综合征的临床观察我们可以预防和治疗绝经相关疾病，延缓衰老，让更老年妇女的晚年生活更幸福，让“夕阳红”更添亮色。谢谢！