泌尿外科学

泌尿外科学男生殖器解剖图泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状和特点局部和放射性疼痛肾和输尿管疼痛膀胱疼痛前列腺疼痛阴囊痛与排尿有关的症状尿频尿急尿痛排尿困难遗尿尿失禁分类:真性尿失禁（完全性）、充盈性尿失禁（假性）、压力性尿失禁、急迫性尿失禁尿潴留：急性和慢性尿流中断与尿液有关的症状血尿：肉眼血尿（1ml/1000ml）、镜下血尿（3/hp）1）初始血尿：尿道、膀胱颈部2）终末血尿：后尿道、膀胱颈部或三角区3）全程血尿：膀胱或以上与尿液相关症状脓尿气尿乳糜尿晶体尿少尿或无尿、多尿。尿道分泌物血性分泌物黄色粘稠脓性少量无色或白色稀薄清晨或便后少量粘稠男性性功能障碍性欲改变ED射精障碍血精泌尿、男生殖器的外科检查肾检查输尿管检查膀胱检查阴茎阴囊及其内容物直肠和前列腺阴道检查实验室检查尿液检查。1）尿液收集2）尿沉渣3）尿三杯试验4）尿细菌学5）尿细胞学6）膀胱肿瘤抗原。肾功能检查。1）尿比重2）尿素氮、肌酐3）内生肌酐清除率4）ECT检查PSA前列腺液检查、精液分析器械检查导尿管尿道探条膀胱尿道镜输尿管镜和肾镜尿动力学前列腺细针穿刺活检影像学诊断B超X线检查：KUB、IVU、RP、AP、膀胱造影、DSA、淋巴造影、精道造影、CTMRA放射线核素显像ECT：SPECT、PET、PET-CT.常用泌尿系造影的适应症及禁忌症适应症禁忌症IVU用于显示尿路形态分肾功能妊娠及肾功能严重损害RP适用于ivu不清或禁忌行ivu同膀胱镜检查AP适用于ivu、rp失败而疑为梗阻病变全身出血疾病肾恶性肿瘤膀胱造影显示膀胱、尿道病变及膀胱输尿管回流思考题排尿困难尿失禁尿三杯实验泌尿系统损伤男性尿道损伤最多见，肾膀胱次之，输尿管最少见胸部、上腹部和腰部外伤（肾外伤）骨盆骨折（膀胱尿道外伤）警惕感染和休克的发生肾损伤肾质地脆，包膜薄，受暴力打击可引起损伤常是严重多发损伤的一部分病因开放性损伤闭合性损伤（最多见）自发性（病理性）破裂肾损伤肾挫伤肾包膜及肾盂粘膜完整肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂伤111437_1260341636014.jpg肾损伤晚期病理尿外渗形成尿囊肿组织纤维化压迫致肾积水动静脉瘘或假性动脉瘤肾血管性高血压临床表现休克血尿血尿与损伤程度不一致疼痛腰腹部肿块发热诊断病史体格检查化验特殊检查B超CT排泄性尿路造影动脉造影（DSA）RP不主张治疗紧急治疗抗休克保守治疗（1）绝对卧床2-4周，2-3月内不宜参加体力劳动或竞技运动（2）密切观察生命指征、局部体征、尿液颜色、红细胞比容和血红蛋白（3）补液、营养、维持尿量（4）预防感染（5）应用止痛、镇静、止血治疗手术治疗（1）开放性肾损伤几乎均行手术探查（2）闭合性肾损伤手术指征1抗休克无效2血尿加重，血红蛋白和血细胞比容下降3肿块增大4腹腔脏器损伤可能治疗并发症处理尿囊肿或脓肿引流积水则行成型术恶性高血压行血管修补或肾切除动静脉瘘行修补持续性血尿行栓塞膀胱损伤开放性闭合性医源性病理挫伤膀胱破裂腹膜外型腹膜内型（自发性破裂）临床表现休克腹痛血尿和排尿困难尿瘘诊断病史和体检导尿试验X线平片膀胱造影CT治疗原则完全的尿流改道充分引流闭合膀胱缺损治疗紧急处理保守治疗引流7－10天手术治疗尿道损伤前尿道损伤后尿道损伤尿道损伤开放性和闭合性尿道损伤多见于男性解剖上男性尿道以尿生殖膈分为前、后尿道球部和膜部损伤多见前尿道损伤病因及病理尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间留有一潜在性间隙，称为会阴浅间隙或会阴浅袋会阴筋膜分为浅深两层，浅层向前移行于阴囊肉膜，向上移行于Camper筋膜。深层向前延续于阴囊肉膜，阴茎浅筋膜、Scarpa筋膜，向后在会阴浅横肌后缘与尿生殖膈上、下筋膜愈着球部损伤时，尿液渗入会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁前尿道损伤病因及病理前尿道损伤多发生于球部球部尿道固定于会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起损伤球部损伤时，血液和尿液渗入会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时扩展到腹壁。会阴浅筋膜远侧附着于腹股沟，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会渗到股部前尿道损伤病因及病理尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部损伤相同前尿道损伤临床表现尿道出血疼痛排尿困难局部血肿尿外渗前尿道损伤诊断病史与体检导尿X线检查前尿道损伤治疗紧急处理压迫止血手术尿道挫伤与轻度裂伤留置导尿1周尿道裂伤导尿1周手术经会阴修补尿道断裂尿道修补或吻合留置导尿2－3周并发症处理（1）尿外渗（2）尿道狭窄后尿道损伤后尿道损伤病因及病理膜部尿道穿过尿生殖隔。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，膜部尿道撕裂。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。形成大血肿。尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀肮周围后尿道损伤临床表现休克疼痛排尿困难尿道出血尿外渗及血肿后尿道损伤诊断病史和体检骨盆挤压伤病人出现尿潞留，直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿．前列腺尖端可浮动。X线检查骨盆前后位片显示骨贫骨折。后尿道损伤治疗1.紧急处理2.手术治疗尿道会师复位术局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘3.并发症处理前、后尿道损伤的鉴别诊断好发部位常见病因临床表现外渗部位前尿道损伤球部骑跨伤尿道流血，排尿困难，勉强排尿出现阴囊肿胀阴茎阴囊会阴腹壁后尿道损伤膜部骨盆骨折不能排尿，尿道口无血，下腹痛，肌紧张，会阴阴囊血肿膀胱周围男性，36岁，半小时前被小汽车压过骨盆，患者面色苍白，腹痛，想排尿，但无尿排出，体检：脉搏120次/分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。首先考虑什么病？需要作那些检查以确诊？思考题尿漏实验肾挫伤骑跨伤腹膜内膀胱破裂肾损伤手术治疗原则腹膜内膀胱破裂/尿道球部损伤的临床表现泌尿系梗阻梗阻病因机械性、动力性可以是先天的，也可为后天的上尿路梗阻，下尿路梗阻单侧，双侧完全，不完全急性，慢性泌尿系梗阻病因泌尿系梗阻跟年龄和性别有关肾：肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维束、肾下垂输尿管：异位开口、腔静脉后输尿管、管口返流、腹膜后纤维化、输尿管外病变、妊娠、医源性泌尿系梗阻病因膀胱尿道病理生理梗阻以上扩张，最终引起肾积水肾盂内高压，达到滤过压，尿液停止形成肾内血运正常，经四个途径，肾盂内压力下降，保护肾组织长期压迫，肾盂内压力升高，肾皮质血运减少，萎缩，发生肾积水下尿路梗阻的病理梗阻的危害梗阻、感染、结石、肿瘤、肾功衰竭肾积水尿液由肾盂排出受阻肾内高压肾盂、肾盏扩张肾实质萎缩临床表现先天性疾病的表现；结石、肿瘤、狭窄、结核的表现；妊娠的表现并发感染急性肾盂肾炎症状无尿肾功能衰竭诊断病史体检：除明确肾积水外，还要了解病因、部位、有无感染、肾功能情况。影像学检查肾积水的处理原则最根本方法：去除病因，肾功能损害较轻者常可恢复病情较重，暂时不能去除病因者，造瘘；不能去除，永久造瘘炎性狭窄或肿瘤压迫，双J管肾切除良性前列腺增生老年男性常见病病因两个前提：老龄和有功能的睾丸性激素改变和失衡各种生长因子的作用上皮和间质的相互作用病理起源于移行带（前列腺Ca为外周带）梗阻后排尿困难、尿潴留、膀胱输尿管反流，继发肾积水和肾功能损害。尿液的潴留可继发感染和结石。临床表现一般50岁后出现症状症状取决于：梗阻程度、合并症尿频：是最初的症状夜尿增多下尿路症状群:排尿困难、尿潴留、尿失禁（充溢性）其它合并症：血尿、结石、感染、肾积水、疝诊断老年男性、排尿困难直肠指检尿流率和动力学血清PSA超声检查鉴别诊断膀胱颈纤维化慢性炎症引起年龄轻前列腺不大前列腺癌前列腺硬psa高活检神经源性膀胱功能障碍有神经系统损害尿动力学检查尿道狭窄有尿道损伤感染史尿道镜治疗等待观察（WatchfulWaiting）药物治疗：5-α还原酶抑制剂α肾上腺素受体抑制剂手术治疗：开放手术经尿道手术其它治疗：热疗和支架BPH的两类主要治疗药物5还原酶抑制剂减小前列腺体积1受体阻滞剂作用于膀胱流出道：解除膀胱颈、前列腺的痉挛，减小尿道阻力，缓解梗阻症状作用于脊髓和膀胱：改善不稳定性膀胱，缓解刺激症状尿潴留病因机械性梗阻动力性梗阻治疗去除病因导尿造瘘思考题前列腺增生的病理生理改变前列腺增生的手术指征：残余尿》50ml，出现肾功能损害，尿潴留，并发膀胱结石，反复血尿或感染。前列腺增生的鉴别诊断肾积水的原因泌尿系结核原发病灶：肺。感染途径：结核杆菌-肾-肾结核病灶-输尿管、膀胱、尿道-前列腺、精囊-输精管、附睾。病理：病理肾结核临床肾结核肾结核结节溃疡空洞脓肾钙化肾自截输尿管结核膀胱结核挛缩膀胱尿道结核临床表现早期无明显症状及影像学改变尿频尿急尿痛血尿脓尿腰痛和肿块男性生殖系结核全身症状诊断病史体检尿检查影像学检查IVU：虫蛀杯形消失空洞无功能膀胱镜检查延误肾结核的诊断满足膀胱炎的诊断男性生殖器的结核鉴别诊断非特异性感染血尿的特点治疗全身治疗：营养、休息、环境、避免劳累，药物治疗。手术治疗肾切除术的适应症。肾部分切除术、输尿管狭窄的手术、挛缩膀胱的手术。男性生殖器结核病理临床表现诊断治疗思考题附睾结核与慢性附睾炎的鉴别那些情况要想到肾结核肾结核的X线表现肾结核继发对侧肾积水的原因挛缩膀胱肾自截病理临床肾结核尿石症影响尿路结石形成的因素流行病学因素年龄性别职业种族饮食气候疾病水分摄入尿液因素（1）形成结石物质排出过多（2）尿pH改变（3）尿量减少（4）尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少(5)尿路感染解剖结构异常尿结石成分及其性质草酸钙结石磷酸钙结石磷酸镁铵结石尿酸结石胱氨酸结石纯尿酸结石在X线下不显影病理生理与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关上尿路结石临床表现：与活动有关的血尿和疼痛。恶心呕吐、膀胱刺激症。肾积水、尿毒症。诊断1.病史和体检：与活动有关的血尿和疼痛，肾绞痛2.实验检查：尿常规，与代谢有关时测血尿电解质3.影像学检查1）泌尿系平片：95％结石可见、正侧位2）IVU：结石、积水、肾功3）B超：透X线结石、肾结构4）CT：小结石、肾皮质4.内镜5.ECT治疗病因治疗保守治疗体外冲击波碎石治疗输尿管镜取石或碎石经皮肾镜取石或碎石腹腔镜输尿管取石开放手术双侧尿路结石手术治疗原则双侧输尿管一侧输尿管、对侧肾双侧肾结石急性完全梗阻预防大量饮水调节饮食特殊性预防草酸盐感染性别嘌呤醇甲旁亢膀胱结石原发性结石已少见临床表现：排尿突然中断伴刺激症状诊断：典型症状＋X线（B超）＋膀胱镜治疗：膀胱镜下碎石、切开取石尿道结石绝大多数来自肾和膀胱临床表现：排尿困难伴尿痛，急性尿潴留伴会阴疼痛诊断：体检＋B超(X线）治疗：尽量不做尿道切开取石前尿道结石直接取石、碎石后尿道结石推入膀胱后处理思考题肾绞痛体外震波碎石结石预防的原则上尿路结石的手术原则影像学检查在结石诊断中的应用泌尿、男性生殖系统感染致病菌发病机理诱发感染的因素梗阻因素抗病能力下降医源性因素解剖学因素感染途径上行感染血行感染淋巴感染直接感染诊断方法尿标本的收集尿液镜检细菌培养定位检查影像学检查治疗原则明确感染的性质鉴别上尿路还是下尿路明确血行感染还是上行感染明确有无梗阻因素检查有无泌尿系感染的诱发因素测定PH值抗菌药物的正确使用急性肾盂肾炎致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗肾积脓致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗肾皮质多发性脓肿致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗肾周围炎致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗急性细菌性膀胱炎致病菌