拜阿司匹林一级预防共识

——解读《心血管疾病一级预防中国专家共识》——蚌埠医学院第一附属医院老年病科陈晓2020/4/15一级预防对象(无心脑血管疾病)肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄2020/4/15一级预防内容在心血管疾病的三级预防中，一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键（主要是针对具有糖尿病、高血压、血脂紊乱和肥胖等高危因素的人群），一级预防的核心是降低危险。与心血管疾病发病率增加明确相关的五个危险因素有糖尿病、高血压、高胆固醇血症、吸烟和家族史，其他危险因素还包括肥胖、高龄和缺乏运动。因此一级预防的对象主要是针对具有糖尿病、高血压、血脂紊乱、肥胖、吸烟、缺乏运动、高龄和有家族史等高危因素的人群。BMJ2002;324:71–862020/4/1542009年中国卫生统计提要心脑血管疾病是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（%）50403020100城市农村心脏病脑血管病2020/4/15509年4月卫生部公布了最新的卫生统计数据，08年我国的疾病死亡病因中，心脏病和脑血管病这两个动脉粥样硬化相关疾病相加的总死亡率占疾病死亡病因的近40%，远高于其次的恶性肿瘤，城市较农村中其比例更高。心脑血管疾病的预防问题应引起高度重视！2020/4/156一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施脑卒中发生率冠心病发生率冠心病死亡率83~89%78~85%%70~76%脑卒中死亡率Lancet2003,362:271改善高危因素显著降低了心脑血管事件的发生65~732020/4/157中国有句古语：“上医医未病之病”，即对待任何疾病，重在预防。对于心脑血管事件来说，更是如此。美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素能使全球卒中发生率减少85％，缺血性心脏病发生率减少75％——一级预防是减少心脑血管事件负担的关键措施。2020/4/158ACCP8WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA19971997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》均强调了心血管一级预防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防2020/4/1511缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识中华内科杂志编辑部阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2020/4/1512阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识全文分三部分概要：介绍阿司匹林防治心脑血管疾病的证据阿司匹林在动脉硬化性心血管病中的临床应用建议：适用人群，剂量，疗程，剂型小结中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2020/4/1513阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防高血压患者血压控制满意（＜150/90mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识2020/4/15142型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男＜55岁、女＜65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识2020/4/1515阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识慢性稳定型心绞痛阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。2020/4/1516阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100mg/d（75-150mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。2020/4/1517阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识外周血管疾病慢性肢体缺血患者下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术患者糖尿病MI、缺血性卒中/TIA史、心绞痛、周围血管病变。阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。2020/4/1518高危人群使用阿司匹林未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：①血脂异常②吸烟③肥胖④年龄＞50岁⑤早发心血管病家族史中国专家共识建议：2020/4/1519特殊人群：一级预防不容忽视的角落糖尿病无症状外周动脉狭窄肾功能损害肾脏疾病高龄老年人女性儿童2020/4/1520阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识心房颤动建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75－150mg/d治疗2020/4/1521中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心2020/4/1522对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）阿司匹林应用不足原因分析2020/4/1523阿司匹林剂量过低的原因非心内科医生指导错误18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量门诊随访中忽略询问使用情况20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量患者担心不良反应杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-4152020/4/1524心血管疾病一级预防中国专家共识2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。2020/4/1525为了顺应中国卫生发展现状，真正的将医疗改革的精神贯彻下去，制定了中国第一部“心血管疾病一级预防的中国专家共识”09年4月12日，由中国医师协会心血管内科医师分会发起的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制定启动会在广州召开。以胡大一、潘长玉、崔丽英、陈忠教授为代表的心血管、糖尿病、神经及外周血管疾病研究领域的20余名专家，以及中华医学会杂志社总编辑游苏宁出席启动会，并对《共识》草案提出修改意见。09年8月-9月，全国专家分6个区域讨论共识稿09年10月，共识正式定稿2020/4/1526心血管疾病一级预防中国专家共识重视风险评估合理应用有效一级预防措施关注特殊人群的一级预防2020/4/1527更适合中国人群心血管疾病一级预防中国专家共识——危险因素评估方法Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO提出的WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评估模型“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可2020/4/1528共识强调应重视心血管疾病危险评估对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上的危险因素的个体应每年进行一次危险评估对绝对风险低的个体推荐使用心血管疾病相对危险评估表2020/4/1529一级预防改善生活方式降压调脂抗栓治疗阿司匹林降糖有效的心血管事件一级预防措施2020/4/1530规律运动改善生活方式合理膳食戒烟控制体重保持心理平衡女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-1672020/4/1531血糖控制空腹血糖检查OGTT筛查积极干预IGTHbA1c每降低1％心梗发生率下降14％卒中发生率下降12％BMJ2000;321:405-4122020/4/1532降压治疗收缩压每下降10mmHg治疗目标值冠心病风险下降＞20％1卒中死亡风险下降30％21.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–2932.Lancet;360:1903-12.普通高血压：＜140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压：＜130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为＜125/75mmHg.2020/4/1533调脂治疗低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病发生风险下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中发生风险下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.治疗目标值2020/4/1534动脉粥样硬化性血栓事件一级预防阿司匹林唯一推荐的抗血小板药物`一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）西洛他唑缓解症状2020/4/1535阿司匹林拥有最多一级预防试验证据美国内科医师健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%1989199219981998200120052008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28%高血压最佳治疗研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%血栓预防试验TPTIHD发病率降低20%一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%女性健康研究WHS首次脑梗死下降24%J-PAD致死性心脑血管事件显著降低2020/4/1536Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓协作组6个一级预防试验;N=95000例受试者;阿司匹林vs.安慰剂阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件的发生严重血管性事件风险下降12%缺血性卒中风险下降14%非致死性心梗风险下降23%2009ATT荟萃分析2020/4/1537“无血栓无事件”动脉粥样硬化性血栓事件预防意义显著BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例减少1例脑卒中每4例减少1例每天一片阿司匹林——2020/4/1538阿司匹林一级预防的使用原则•权衡获益大于风险是使用更本原则•未来十年心血管风险大于10％的高危人群•30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推使用•80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。中国专家共识建议：2020/4/1539小结心血管疾病防重于治，一级预防的理念应引起更多的关注和了解。充分评估风险、掌握危险因素的干预措施、规范使用阿司匹林，最终降低国人心血管事件的发生2020/4/154040