介入超声

介入超声彭清海第一部分总论前言20世纪70年代，各种影像技术和介入性方法的迅速发展使得临床医学发生了重大变革。现代影像技术奠定了介入方法的基础，介入方法则把影像诊断推进到组织病理的高度。1983--哥本哈根世界介人性超声学术会议被正式确定介人性超声(interventionalultrasound)。优点：实时显示、灵敏性高、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便、费用低廉等。定义介入性超声（InterventionalUltrasound):在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术，达到与外科手术相媲美的效果。此外，术中超声和内镜超声将探头置入体内，用以完成各种特殊的诊断和治疗。简史一·超声引导穿刺1961年Berlyne用A型超声探伤仪和普通探头在肾病患者尸体上肾脏定位和穿刺研究；1967年Joyner等用A型和M型对常规穿刺引流失败的胸腔积液定位成功；1972年Holm和Goldberg成功研制出带有中心孔的穿刺探头，并用于B型超声，清晰显示病灶和穿刺针尖，这是临床超声引导穿刺术开端的标志。之后，相继出现肝肿瘤活检、肾活检、羊膜腔穿刺以及膀胱、甲状腺、胰腺、前列腺、心包腔、胸腔等的临床应用，还有囊肿、脓肿、胰腺假性囊肿的穿刺引流及经皮肝门静脉造影、胆管穿刺等的广泛应用。简史二·术中超声：1961年Schlegel应用A型超声探查肾脏不显影结石；70年代末80年代初，B型超声发展和小高频探头研制成功；1980年Lane和Sigel将B型超声用于肝胆外科及胰腺外科；1982年Knake和Lange应用术中超声进行脑肿瘤定位；1984年Montalvo报道术中超声对脊髓外伤修复有重要监护作用。简史三·腔内超声1964年Watanabe用旋转式直肠探头探查前列腺成功；1974年Holm和Nothered首创经尿道膀胱检查；1981年日本发展内窥镜（胃镜）超声技术；1983年Natori创用线阵式食道探头探查食道肿瘤，1986年Martin报道食道超声心脏应用；近年来，阴道超声迅速发展。我国简史1962年，陈公白、潘永辉用A型超声和侧射型脑针式探头经颅骨钻孔脑内超声探查；1980年李阐道研制A型超声有孔穿刺探头及“C”型穿刺探头，在羊膜腔注药引产应用中成功；1982年董宝玮、陈敏华等多次报道B型超声引导细针穿刺活检在肝、胆、胰及其他腹部脏器的应用价值；许炎生报道B型超声引导肝胆管穿刺造影和引流获得满意效果；1983年周永昌等开展多种器官的超声引导下穿刺；1985年陈敏华报道普通超声加水囊术中对脑内肿瘤定位；赵玉华报道肝占位病变术中探查；1986年王金锐等报道超声引导肾穿刺抽吸造影及经皮肾造瘘术；袁补全等报道腹腔脓肿穿刺抽吸及置管引流；之后，相继有肺、胸腔、胃肠、前列腺、妇产科等以及腔内、术中的广泛应用介入性超声内容诊断1·超声引导经皮穿刺2·体腔内超声3·宫内胎儿诊断4·术中超声应用范围细胞学、组织学活检、抽吸物常规、生化、细菌学检查、X线造影腔内超声诊断、针吸活检、针刺抽吸物活检羊水生化、遗传物检查、绒毛活检超声扫描、针吸活检、抽吸物化验介入性超声内容治疗1·囊肿、脓肿、积液2·胆系疾病3·肿瘤治疗4·腔内超声5·宫内胎儿处理6·术中超声应用范围穿刺抽吸、置管引流、药物注射、脓肿冲洗胆道置管引流、胆囊置管引流及溶石、排石药物注射、同位素颗粒植入、微波天线瘤内注射某些含液病变穿刺抽吸治疗、穿刺抽吸取卵胎儿输血、多胎妊娠的处理、胎儿治疗性穿刺引流术术中监护、液性病变抽吸引流、胆道造瘘、扩张脑室置管内引流术细针穿刺的临床应用价值超声引导穿刺技术在临床上不仅适用于各种液体的引流，近20年的经验证实超声引导对肝胆胰脾肾胸肺、腹腔、腹膜后以及乳腺、甲状腺、软组织等的占位病变穿刺活检，是一种实用价值较高的有效方法。该项技术的主要特点：1.采用实时超声或彩超引导，方向性好，易避开重要脏器及大血管；穿刺过程中能监视针尖的位置，引导装置较精确，故定位准确，取材可靠。2.采用带针芯的细长针,针尖锋利,针管韧而有弹性,对脏器组织易穿透,损伤小。只要严格掌握适应症、禁忌症，选择正确的穿刺途径，穿刺取材方法适宜，就能减少损伤而达到无严重并发症。据统计，细针穿刺活检的成功率可达89－98％，诊断率达86－94％。穿刺用具选择一·超声仪及穿刺探头二·穿刺针及引导针三·穿刺物品准备及探头针具消毒一·超声仪及穿刺探头一·.超声仪：目前常用的高分辨率超声仪为引导穿刺的理想仪器，可监视操作过程，直观性好，定位准确，能实时显示脏器、血管、肿块的位置以及穿刺移动过程和针尖的准确位置，彩超仪可观察穿刺途径的血流状况，便于避开较粗大血管，从而更安全引导穿刺。二·穿刺探头：a.机械扇型扫描探头：显像方式呈扇型，最大夹角达90度，探头小而灵活，进针方向与超声扫描线呈一角度，故针尖显示良好，穿刺准确性高。近场角度小，易刺中近距离目标，远场角度大，有利于对肝穹隆部取材，是较理想的穿刺探头。但此型探头无动态聚焦，图像欠清、欠稳定。b.电子相控阵扫描探头、小凸阵扫描探头：体积较其他类型探头小，可以作扇型扫描或聚焦声束扫描，除具有扇型扫描探头的优点外，其图像质量更高，操作方便、灵活。c.凸阵扫描探头：扇面最大角度可达98度，对于浅表部位的穿刺，更优于扇型及相控阵探头。d.线性扫描探头：具有动态聚焦，成像更清晰，显像方式呈长方形，探头较其他类型大，穿刺时便于把握，稳定性好。缺点是探头底面较宽，灵活性差，其引导方向多为中央型。面前常用于肺表面小肿瘤的穿刺。超声仪及穿刺探头三·引导器在探头上附加导向器，可保证穿刺针沿预定的角度与方向，刺中目标，提高穿刺的准确性和可靠性。引导器大致分为侧方型、中央型和改良中央型。以侧方型为佳，既不影响图像质量，配以扇形、小凸阵探头，操作方便，穿刺也准确；也可配用在线阵凸阵探头使用。中央型和改良中央型多用于线阵探头，尤中央型因探头中央缺2mm晶片，故图像受影响，穿刺方向易偏移，近年以少生产。引导器一般有角度控制调节装置，一类为固定式，一类为可调式。导向器附有不同规格的针槽，可固定相应粗细的穿刺针。穿刺针和引导针一·常用穿刺针类型1·普通穿刺针：针管与针芯尖端呈斜剖面，后接普通注射器；临床上PTC常用。2·多孔穿刺针：外形同普通穿刺针，针管远端有2－4个侧孔。3·导管针：有外套管、穿刺针管和针芯三部分，穿刺时三管同时穿入囊腔或脉管，留外套管以达到引流。4·组织活检针：a·手动穿刺抽吸活检针：如Sure-Cut针、Greeme针、Turner针等，由针管和针芯组成，后部接一特殊注射器，长度7－21cm。针管薄而有弹性，针芯细，其尖端可与针管长度相齐，针尖呈斜面，也可略长于针管，针尖部呈梭性外露在前端便于顺利穿透组织。b·切割式活检针：如Tru-cut针，其针芯较粗长、外露，尖端有5mm盲区，其后为一凹槽，约1.5-2cm长，外套针针尖锐利，便于切割组织。可分为手动式和自动活检装置两类。c·自动活检针为一配有内槽式针芯的活检针，针管及针芯闭合状态下可置于自动活检装置上，在超声引导下将针刺中目标，按动开关，快速切割组织。常用射程15mm或22mm两档，取材10－15mm。穿刺针和引导针二·穿刺针管径常用的穿刺针管径国际以G表示，国内以号表示:国际(G)232221201918171614国内(号）67891012141620外径(mm)0.60.70.80.91.01.21.41.62.0内径(mm）0.40.50.60.70.81.01.21.41.8三·引导针唯一能通过活检针的短粗针，其尖端锋利，便于刺入腹壁、胸壁，以保证活检针准确刺中目标。四·导管橡胶管、乳胶管、硅胶管和塑料管，管径以F表示1F＝0.333mm五·导丝穿刺物品准备及探头针具消毒一·穿刺物品准备1·穿刺包：2·其他物品：穿刺针、标本瓶、利多卡因、络合碘、创可贴等。二·探头消毒禁忌侵泡及高压蒸气消毒，常用消毒方法：1·气体消毒法：还氧乙烷或甲醛熏蒸12－24小时。2·消毒包裹法：将特制的无菌消毒塑料套包裹探头，配以消毒耦合剂或消毒盐水。三·针具的消毒与处理一般为一次性1·穿刺前消毒：戊二醛消毒液或75％的酒精侵泡20分钟以上；2·穿刺后首先用消毒液侵泡30－60分钟或过氧乙酸侵泡，清水冲洗备用。四·预备药品常规抢救药品、抗过敏药品、止血药物等术前准备1·查出、凝血时间2·术前谈话3·家属或本人同意并签字4·其他术前术中配合1·局部皮肤清洁：观察皮肤有无感染灶，摆好体位，充分暴露穿刺部位，询问药物过敏史；2·向患者解释穿刺过程，精神紧张者给予适当镇静剂；3·简单介绍并发症并签字备案；4·皮肤消毒5·取材成功后，装入标本瓶6·观察标本满意程度7·细胞片制作8·穿刺毕，常规消毒包扎伤口9·术后观察患者有无合并症，常规留观。穿刺前预备工作一·模拟水槽试验了解仪器及引导装置是否能准确命中目标二·实体模拟试验熟练操作，掌握要领命中率与被穿刺目标直径大小的关系实验结果显示超声引导穿刺水深约6cm时，橡皮结节的直径与命中率分别为：8mm、6mm、4mm及2mm98%、90%、38%及24%超声引导穿刺的准确性的限制超声仪分辨力局部容积效应介入超声操作医师技术水平病人配合程度误差虽然较小，1至数毫米但影响大(一)、纵向分辨力：理论值与波长相当，实际为波长的3－4倍，3.5MHz探头为1.3～1.75mm。如在超声引导对胆管穿刺时，针尖在纵深所显示的位置可能与实际位置有1～2mm的误差(二)、横向分辨力：单探头声束宽度一般不超过2mm，线阵探头(侧向分辨力)则不超过4mm。当针尖与病灶接近而并排于声束宽度内声像图则呈现针尖位于病灶内的假像。(三)、局部容积效应：超声图像是一定厚度层内信息的叠加图像，声束厚度一般为4～6mm。把接近于目标的针尖呈现为在目标内的假像。四)、空间三维上分辨力：超声显示的为二维结构图象，实际上空间三维方向上分辨力有限制，介入超声时，即使看到针尖显示位于靶目标内，但实际上有可能偏离1至数毫米。操作原则1·遵守无菌操作规则2·重视局部麻醉3·穿刺针进入腹腔胸腔时，嘱患者屏气，避免咳嗽及急促呼吸4·切取组织动作敏捷、准确5·密切注视针尖位置6·自动活检枪在针尖刺入目标打开保险，确认针尖后方能按动开关7·避免在一个针点反复穿刺，以减少并发症的发生8·避开重要脏器和大血管，避开血供丰富区9·彩超除外动静脉瘤10·在患者屏气状态下进针11·穿刺后常规超声检查，观察有无出血及气体、液漏等征象12·穿刺病例按从无菌到有菌的程序穿刺方法选择1·较小或较硬的肿瘤，应选凹槽式针及自动活检枪2·深部小肿瘤，尤后方有重要血管或脏器时，手动抽吸式较适宜，自动活检枪须谨慎或精确计算距离提高穿刺成功率1·充分解除患者紧张心理，以获得更好配合2·把针尖前端磨粗糙或划痕，提高针尖显示率3·重视手感4·肌肉紧张时，加强麻醉，安慰患者5·对位置深的小肿瘤，多方位立体定位，多点穿刺6·重视取材部位，避开坏死区7·重视一针两用，即组织、细胞学互补细针穿刺活检的安全性和并发症一·安全性实时监测安全二·并发症少1·肿瘤的扩散2·出血和血肿3·胆汁漏及胆汁性腹膜炎：避免盲穿4·胰腺炎：慢性胰腺炎病史者须谨慎5·感染：严格遵守无菌操作、避开消化道、减少穿刺进针词数、利用引导针第二部分超声引导穿刺的腹部应用第一节肝脏病变的穿刺活检适应症1·疑肝细胞肝癌需确诊者2·肝脏恶性肿瘤需确诊是原发或继发者3·肝脏晚期恶性肿瘤，为保守治疗须确诊并了解肿瘤的组织学分型及分化程度者4·疑诊肝脏良性肿瘤但恶性肿瘤待排者5·介入