1糖尿病与低血糖1101

糖尿病与低血糖新乡医学院一附院内分泌科张清贵低血糖概述:定义：指血糖浓度低于正常的临床综合征诊断标准：血浆葡萄糖2.8mmol/L(50mg/dl)区别：低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，有或无症状低血糖反应：有症状，有或无血糖低不同个体的低血糖可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻正常血糖调节正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生;肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换;胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统机体对低血糖的反应低血糖中枢神经系统1.直接作用：升高血糖2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成保证脑能源的供给.低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑组织储备糖有限,仅能维持几分钟,不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。持续低血糖6小时以上可导致不可逆脑损害。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应(2)5.04.03.02.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.5mmol/L低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应脂肪组织甘油三酯脂肪分解肾上腺素生长激素+FFA葡萄糖异生糖原分解糖原胰高血糖素肾上腺素胰高血糖素肾上腺素++肝脏肾上腺素糖皮质激素蛋白质蛋白质分解+丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉肾上腺素+丙氨酸乳酸肝脏葡萄糖输出血糖水平低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起,包括:交感神经过度兴奋症状肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经低糖症状神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖时一些需要注意的问题(1)‘Somogyi’效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5:00-8:00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。低血糖时一些需要注意的问题(2)无症状性低血糖:由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的交感神经兴奋症状。常见于:以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象使用心得安低血糖时一些需要注意的问题(3)无症状性低血糖的产生机理糖尿病胰岛素治疗胰高血糖素应答降低严格的血糖控制无意识性低血糖低血糖症状消失反复发作的严重低血糖自主神经功能失常拮抗反应功能降低肾上腺素分泌应答降低各种其他致低血糖因素低血糖时一些需要注意的问题(4)相对性低血糖:原先血糖水平较高,在血糖下降过快的情况下,还没有达到50mg/dl,机体不能适应,即可出现低血糖症状(低血糖反应)低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。早期2型糖尿病胰岛素口服降糖药食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)较严重的DN糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4~5小时内出现低血糖反应.患者多超重或肥胖治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。使用卡博平等.晚期DN的低血糖终末期肾病（ESRD）患者低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，而交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。晚期DN低血糖的发生机制自发性低血糖慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用酒精性低血糖包括2种情况：1.餐后酒精性低血糖症：饮酒后3~4小时发生机理：刺激胰岛素分泌2.空腹酒精性低血糖症：饮酒后8~12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。饮食要合理控制,不要盲目控制,不是进食越少越好营养成分要均衡,要相对固定特殊情况下饮食控制要放宽(老年患者,腹泻等)运动合适的时间(进餐后0.5-1h）合适的血糖水平合适的运动强度（有氧运动）和持续时间合适的身体状态（能耐受运动）携带糖块胰岛素最主要的不良反应就是低血糖过量剂型不合适用法不当饮食问题活动量大肝肾功能减退口服降糖药以磺脲降糖药最常见,特别是长效强效者,如优降糖。要合理选择.不能同时使用两种或两种以上.开始剂量应较小,逐渐加量,合理维持其他降糖药较少引起低血糖,但联合应用时应注意降糖中药中药降糖作用较弱,可以作为辅助治疗凡有显著降糖效果者应警惕混合有降糖西药相当一部分糖尿病患者热衷于使用偏方、秘方、降糖保健食品或某些诊所自制的所谓的“降糖几号”胶囊治疗糖尿病，其中就可能含有降糖西药，很容易发生低血糖或昏迷。口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复注意治疗强调一.重视先兆症状1.交感神经过度兴奋症状2.神经低血糖症状当糖尿病患者治疗中出现上述表现应引起充分重视，及时进行血糖监测，尽早发现低血糖，并进行相应治疗，避免病情加重或昏迷。二.注意无症状性低血糖无交感神经兴奋症状，可以直接进入昏迷状态，故无先兆症状发生的低血糖临床上难以发现，容易误诊。强调三需要指出的是，优降糖作用强、体内清除慢、半衰期长，发生低血糖时应提高警惕。有一例患者为优降糖所致低血糖昏迷，静脉推注50%葡萄糖溶液40ml后很快清醒，嘱患者进食，但再次发生低血糖昏迷。四补液,吸氧，密切观察生命体征变化，定时监测血糖。血糖纠正后仍有意识障碍者可给予糖皮质激素治疗，在升高血糖的同时还可以减轻脑细胞水肿。强调五在应急情况下，或合并肝肾功能不全时，应及时调药物剂量；避免大量饮酒。六避免不合理用药(如同时使用两种磺脲类降糖药)，注射胰岛素剂量一定要准确，要在规定的时间注射，剂型要正确，更换剂型时要在医生的指导下进行；要让患者及家属了解低血糖症状及处理措施，避免低血糖发展至昏迷状态。强调七要加强糖尿病知识教育，提高患者的糖尿病知识水平，正规诊治糖尿病，使糖尿病得到更好的控制，减少低血糖及昏迷的发生。强调强调糖尿病应正规诊断治疗不知之治,不如不治反复发作的低血糖危害更大低血糖:发生多可预防诊断易疗效佳误诊治危害大