中、下腹部脏器的应用解剖

中下腹脏器的解剖解剖学教研室陈通一、肠及其鉴别特征1、结肠①可分为四部②位置较固定③管径：近侧(7.5cm)→远侧(2.5cm)①前—肝、第9、10肋软骨②前内—胆囊③后—右肾下极、肾筋膜④后内—十二指肠降段（1）结肠肝曲的毗邻(2).结肠脾曲毗邻：①前—胃大弯、第8肋软骨②上—胰尾、脾③外—膈结肠韧带④后内—左肾、肾筋膜2、空肠与回肠①移动性最大②平均直径2.5cm③平均长度3~4m④近侧2/5-空肠,远侧3/5-回肠⑤原发病集中于起始段3cm⑥几乎无肿瘤空、回肠的鉴别要点横结肠与乙状结肠的鉴别要点肠动脉弓直动脉肠系膜窗空肠1-2级长(3-4cm)亮回肠2-4级短(1-3cm)暗/无肠脂垂系膜根大网膜横结肠扁平—(LV1)连乙状结肠长、有蒂∧(左下腹)不连大肠与小肠的鉴别要点除直肠与阑尾外，大肠具有结肠带、结肠袋、肠脂垂。重要变异：Meckel憩室发生于回肠末端壁上的囊状突起，为胚胎时期卵黄管连接肠管的部分未闭所致。出现率约2%，平均长度3~5cm.二、肠的系膜1、小肠系膜根的位置：LV2左侧缘→右骶髂关节小肠系膜根的体表投影：左腋尖—右腹股沟韧带中点小肠系膜根的毗邻：①十二指肠水平部②下腔静脉③右输尿管④右腰大肌小肠系膜根的长度：①系膜根→肠壁：逐渐↓小肠系膜脂肪分布规律：②空肠→回肠：逐渐↑15cm2、横结肠系膜根的位置：LV1（幽门）平面横结肠系膜根的毗邻：①十二指肠降部②胰3、乙状结肠系膜根的位置：乙状结肠系膜根的毗邻：左输尿管SV3中点髂外A中点骶髂关节乙状结肠间隐窝4、阑尾系膜呈三角形，自回肠末段小肠系膜的后面连于阑尾。其游离缘内有阑尾动脉。系膜肠管的共同特点：①活动度大，易扭转、易套叠②与根垂直方向活动度大，反之则小。③系膜三角处肠壁较薄弱三、回盲部通常将回肠末段10cm、盲肠及阑尾统称为回盲部。位于右髂窝内，投影于右腹股沟区。不论盲肠呈何种形态，其“三带”都向下集中于阑尾根部。1、盲肠●约95%属腹膜内位，但无系膜。具一定活动度。●约5%属腹膜间位，后壁无腹膜覆盖。●罕见腹膜内位有系膜。2、回盲瓣：控制小肠内容物过快进入结肠。●回盲部是整个消化管道中最易发生套叠的部位。根体系膜回肠前位28%盆位26%盲肠后位24%回肠后位8%盲肠下位6%上缘下缘游离缘3、阑尾lanzMcBurney盆位阑尾的毗邻前：小肠袢、腹前壁后：腰大肌、精索内AV、髂外AV左侧：输尿管右侧：腹侧壁或小肠袢(1).阑尾动脉：系膜游离缘内87%单支17%双支(2).阑尾静脉：与同名动脉伴行经门静脉入肝副交感—X(3).阑尾神经：传入—T10,11传出交感—肠系膜上丛四、肠的血供、淋巴及神经(一)、血供1.肠系膜上动脉(1).行径：①起：腹腔干下1.5cm②前：胰体、脾静脉③后：左肾静脉、胰腺钩突、十二指肠水平部(2).主要分支：①肠动脉：空→回，弓级数渐↑，直A长度渐↓；少切系膜缘；壁内有吻合。②胰十二指肠下动脉：弓③中结肠动脉：2~5%缺,10~25%AcMCA④右结肠动脉：变异最多⑤回结肠动脉：盲肠支，阑尾支，回肠支(与肠动脉末支吻合不充分)2.肠系膜下动脉①左结肠动脉：越左输尿管②乙状结肠动脉：越性腺血管、左输尿管、左腰大肌③直肠上动脉：与乙状结肠动脉末支间多无吻合3.（边）缘动脉★4.结肠直动脉长支：对系膜侧1/3肠壁短支：系膜侧2/3肠壁1.绝大部分与同名动脉伴行SMV、IMV门静脉2.间位肠管后壁之静脉腰静脉肠的静脉回流1.空回肠的淋巴：肠壁浆膜下丛输出管→肠系膜LN→肠系膜上LN→腹腔LN→肠干→乳糜池(二)、淋巴回流2.结肠的淋巴：结肠上LN→结肠旁LN→中间LN→主要LN(肠壁浆膜下)(缘A与肠壁间)(结肠A)(SMA、IMA)“蛙跃”交感神经肠系膜上丛肠系膜下丛付交感神经X盆内脏神经(三).肠的神经五、肝门静脉（二）组成：肠系膜上静脉脾静脉（一）位置：自胰颈后方上行，通过十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带内上行至第一肝门。（三）属支与收集范围：肠系膜上、下静脉脾静脉胃左、右静脉胆囊静脉、附脐静脉六、胰及十二指肠的毗邻（一）胰：1、胰头：被十二指肠呈“C”型环抱，前面有横结肠系膜通过，与空肠毗邻。后面有下腔V、右肾V及胆总管下行。2、胰颈：上缘：腹腔干；下缘：肠系膜上血管穿出；后面：肠系膜上V.3、胰体：前面：隔网膜囊与胃后壁相邻；后面：腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉；上缘：与腹腔干相邻、脾动脉行于其上；(二)十二指肠：1、上部：前上方：肝方叶、胆囊；下方：胰头、胰颈；后方：胆总管、胃十二指肠A、肝门V及下腔V；2、降部：前方：横结肠系膜根通过；内侧：胰头；二者间有胆总管、胰头前后A弓；后内侧壁中下1/3交界处有Vater壶腹；3、水平部：横过L3向左。后方：右输尿管、下腔V、腹主A；前方：右侧有小肠，左侧有小肠系膜根和肠系膜上血管；上方：胰头及钩突；4、升部：上行至L2椎体左侧折向前下形成十二指肠空肠曲。左侧：十二指肠旁皱襞（内含肠系膜下V）和旁隐窝，上方：十二指肠空肠曲皱襞，深面为Treitz韧带。右侧：肠系膜上血管；（一）空回肠的切除1、可切长度：30%、70%、80%2、切口角度：20~30°断肠角（概念）3、吻合：旋转2~3mm错开系膜三角4、保留回盲瓣及回肠末端：至关重要七、有关手术问题（二）结肠切除1、切除范围：大2、残留肠管血供：缘动脉薄弱点3、肝曲及脾曲：保护临近结构4、吻合口：切除肠脂垂