消化道出血-ppt课件

消化道出血消化道出血一.定义二.病因三.临床表现四.检查五.治疗要点消化道出血是临床常见病，常因发病较急又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏(Treitz)韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。定义随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。下消化道出血约占全部消化道出血的15%。急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。病因1、肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。2、直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。3、结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。4、小肠疾病40岁以下的患者以小肠肿瘤，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。•下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。•一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。黑便和便血如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉。中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎。粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。黑便和便血失血性周围循环衰竭大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。急性大出血者可出现休克；慢性出血者可并发贫血等症状。出血量的估计出血量和速度：–消化道出血在5ml/d,仅潜血试验阳性,大便颜色不变。–出血量在每天50～100ml可见到血便。出血部位：–黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。–暗红色便：横结肠以上。–鲜红色便：横结肠以下。大出血的量化指标：目前不统一。–①成年人出血量≥1000ml/d。–②每日失血量≥循环总血量的25%。–③收缩压≤80mmHg。–④每小时出血量≥80ml。–⑤Hb≤80g/L。贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。氮质血症肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。发热大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血其他如有无并发肺炎等。胃管吸引如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。纤维结肠镜检查内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。检查钡灌肠和结肠双对比造影钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。检查胶囊内镜是一种无创性诊断整个小肠病变的新型手段，检查前应作结肠镜以排除结肠出血。Bolz等一项前瞻性对照、多中心临床试验比较了胶囊内镜能探查到85.7%的患者的病源所在，有利于早期诊断不明原因的下消化道出血。但是目前的胶囊内镜还处在发展阶段，它不能对任意部位做反复观察，不能精确定位，不能做活组织检查和治疗，观察上有盲点，检查时间太长。而且胶囊是一次性的，检查成本太高，难以推广。剖腹探查对已排除了肠道外疾病和上消化道出血，经各项检查未能明确诊断的下消化道出血患者，可考虑剖腹探查，并切除病灶。检查粪便检查：镜检见红细胞多为下消化道出血；自细胞或脓细胞为炎症性肠病；查见虫卵或滋养体，或培养出致病菌有利于诊断。粪便隐血检查：有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠道恶性肿瘤。常用方法：有愈创木酚法及免疫化学法。前者除血红蛋白所含过氧化酶可致阳性外，其他多种非特异氧化剂或非血红蛋白过氧化酶均可致阳性。因此，检查前3天应禁食带血的肉类、多种蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇类抗炎药及维生索C等。免疫化学法：虽然简便也不昂贵，对下肠道少量出血即可阳性，但上消化道即使多量出血也可不出现阳性，可能因血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。常规检查1、粪便检查血红蛋白和血细胞比容：有助于估计是失血程度。血尿素氮测定：多不升高，可与上消化道出血鉴别。有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮／血肌酐(mm01)比值有意义，95％下硝化道出血。肛指检查：可发现肛门、直肠疾病。检查2、血红蛋白和血细胞比容3、血尿素氮测定4、肛指检查应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，脉搏每分钟在100次以下。治疗经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。介入放射学治疗多配合选择性血管造影时进行。治疗1、手术治疗2、介入放射学治疗可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。治疗3动脉栓塞疗法可静脉注射维生素K1、氨甲环酸等，也可经静脉滴注加压素。局部止血治疗在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。治疗4、止血剂的使用治疗5.补充容量及时补充和维持血容量,改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍.防治代谢性酸中毒时抢救失血性休克的关键.但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿。护理措施1、休息绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累，精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起消化道出血病因及诱因。2、治疗护理迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量，给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病、尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。护理措施3、严密观察病情变化密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降，心率加快、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量。4、心理护理对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适状态，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。护理措施5、饮食护理对急性大出血病人应禁食。对少量出血、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给与病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。6、健康教育向其介绍有关预防下消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。应教给病人和家属如何早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式。慢性病人也应定期门诊随访。护理病历——309吴秀珍病历309吴秀珍女74岁因咳嗽咳痰气喘一周伴黑便3天于2015-02-1915:15急诊拟“消化道出血”收住我科。现病史：患者一周受凉后出现咳嗽咳痰，痰液呈白色粘稠样，时有气急气喘，时有发热，精神差，右侧臀部及下肢发现带状疱疹，在当地卫生院行抗感染抗病毒治疗，未见明显好转。3天前患者解黑便，未予重视，今解黑便量增加，可见血凝块及鲜血量不详，无恶心呕吐，无抽搐躁动，无心悸心慌，无胸闷胸痛。查体：T:36.0,P70次/分，R:15次/分，BP:96/57mmhg。意识模糊，贫血面容，未见腹壁静脉曲张，右下肢稍浮肿，左下肢正常。入科后予吸氧，重症监护，止血、抑酸、补液、营养支持等治疗。02-2016：00患者自入院解黑便10次，量1450ml。神志模糊，尿管通畅尿液血性。加用VitK1Q6h肌肉注射。予输血治疗。于患者右股静脉处置入深静脉导管一根，置入18cm，输液通畅。02-2110:22晚夜间解血便9次，量750ml，家属要求自动出院，予以办理。病历•既往史：既往体健•个人史：生于原籍，无特殊接触史。•家族史：家族中无此种疾病•器械检查：心电图:窦性心律，ST段改变•实验室检查：•尿常规：RBC:27354ul，WBC:98ul•总蛋白：47.9g/l（63-82）白蛋白25g/l（35-50）RBCHGB红细胞压积PHPCO2PO2部分凝血活酶时间(20-40)二聚体(0-500)凝血酶原时间(11-15)凝血酶原活动度（80-150）国际标准化比例（0.9-1.25）