牙周健康与正畸治疗的关系

牙周健康与正畸治疗的关系Periodontalhealth&orthodontictreatment内容提要初探分析与了解牙列拥挤与牙周破坏的关系正畸矫正器对牙龈的影响正畸力对牙周健康的影响正畸治疗中的龈退缩理论唇颊向开展与牙周健康正畸压入牙齿与牙周组织新附着正畸治疗牙周病问题预防和治疗口腔正畸学发展到今天，正畸医师已不能把自己的知识仅仅局限在“矫正牙齿技术”这个范围，错颌患者对于正畸医师来说，首先是人，然后才是牙齿排列不齐，因此，正畸医师在设计矫正方法时，应综合考虑功能、美观、稳定、牙体牙周健康、生长发育、患者对矫正器的心理和生理承受能力等等。错颌患者不是模拟颌架，牙齿并不都按课本上所述的“前方骨吸收，后方骨沉积”方式，移动到正畸医师设计的理想位置。随着矫正技术的日益成熟和人们牙齿保健意识的不断提高，发达国家对于正畸治疗对口颌系统健康影响的研究越来越重视，继正畸治疗对颞下颌关节影响的研究高潮之后，正畸对牙周根尖组织影响的研究进入了一个新的高潮。根据Ainamo的研究，口腔卫生极好或极差的人群，牙齿拥挤与牙周损坏程度之间无相关关系，但口腔卫生中等者，牙齿拥挤不齐与牙周损坏之间具有明显的相关关系，因此对于平均口腔卫生者来说，正畸治疗有助于保护牙周健康。根据Boyd和Baumrind的研究，直接粘接颊面管比使用磨牙带环更加有利于牙周健康，Zachrisson对直接粘接托糟的牙龈情况调查表明，如果正畸医师能仔细去除粘托槽的多余粘合剂，患者又能保持好的口腔卫生，那么，大多数使用趋势粘接技术的患者，牙龈仅会出现轻度的炎症。因为，在临床使用固定矫正器时，可能的条件下，尽量使用直接粘接，减小使用带环。↑正畸治疗引起的牙龈萎缩↑牙龈萎缩治疗后关于牙周病的原因，普遍的观点认为菌斑是先决因素，错颌和肌肉功能异常可为刺激因素，而颌创伤力仅为协同因素。Ericsson等通过动物实验发现，当正畸力使牙齿倾斜移动和压入移动时，会将龈上菌斑至龈下，使结合上皮转化为牙周袋上皮，导致附着丧失；而整体移动时，龈上菌斑的存在并不加重牙龈的感染过程，因而认为：生理范围内的正畸本身并不会导致牙周附着丧失，但某些类型的牙齿移动却会将龈上菌斑移至龈下，从而造成牙周损坏。Sadowsky、Polson、Artun等对青少年正畸治疗患者的长期跟踪资料也表明，正畸治疗本身并不会对牙周结缔组织的附着水平产生具有普遍意义的长期影响，不幸的是，上述研究本身也没能证明正畸治疗能促进牙周的健康。Boyd等对成人及青少年正畸患者的牙周对比研究表明：①成人菌斑控制能力比青少年强②牙周附着水平减小但无炎症的成人患者，在牙齿移动后，并不表现进一步的附着丧失。Nyman,Ericsson,Kaufmann,Svanberg,Pihlstrom等的研究均表明：正畸力、牙合创伤本身对牙周健康的患者并不导致牙龈炎症或附着丧失，但对进行性牙周病患者会加剧牙周破坏。Boyd指出，在正畸移动牙齿阶段，没有必要去刻意解除颌创伤，最关键的问题是控制感染。牙龈退缩影响美观，且其所致的牙根外露易产生过敏症、根龋，但现代概念认为龈退缩并不会增加牙动度，也不造成牙松动。关于龈退缩与正畸牙移动的关系，很多学者做了大量的研究，结果表明：①唇侧牙龈张力增加会加重菌斑造成的炎症损害。②在菌斑存在的情况下，牙龈的厚度对于正畸治疗中的龈退缩起着很重要的作用。③薄的边缘龈比厚的边缘龈更容易产生牙周破坏。④如果唇侧牙周组织较薄，唇向倾斜功牙可能造成中度龈退缩，而唇向整体移动切牙，特别是在有炎症的情况下，会造成严重的龈退缩。⑤在设计牙齿唇舌向移动及是否采用拔牙方法治疗边缘病例时，应仔细检查牙齿移动方向的牙周组织的厚度，如果唇侧牙周组织较薄，则不宜采用唇向开展的方法，拔牙治疗也许是更好的选择。⑥只要牙齿在牙槽突内移动，就不会对龈组织产生有害的副作用。⑦如果牙齿移动可能造成唇舌侧牙槽骨裂隙，则正畸治疗中及治疗后是否会出现龈退缩，取决于覆盖在牙槽骨上的软组织厚度。⑧薄的牙龈更容易被牙刷擦伤，因此既要更加严密防止菌斑形成，又要注意刷牙方法。⑨如果正畸治疗后希望用外科手术防止龈退缩，则应采取结缔组织移植的方法增加龈厚度，而不是增加角化龈的宽度。↑牙龈退缩↑牙龈退缩治疗前后Steiner等将猴的前牙整体唇向移动穿过唇侧骨皮质，发现产生了明显的龈退缩和边缘骨丧失，Engelking等将上述猴子的前牙再整体内收，发现唇侧骨板产生了再沉积。Darring对狗的前牙采用唇向侧斜移动，然后再舌向倾斜复位，发现牙齿前倾可造成牙槽骨裂隙，但当牙齿被后倾复位后，丧失的牙槽骨也随之恢复，由此可见，正畸造成的骨丧失是可以挽救的。关于后牙的颊向扩弓，Greenbaum的临床研究表明，采用四年腭弓和快速腭开展对第一磨牙颊侧的附着丧失影响均不大。新附着指牙周结缔组织和新的牙骨质在原先牙周袋上皮处的根表面形成，它与再附着的概念不同，后者指牙周结缔组织和新的牙骨质在由于创伤或牙周手术而裸露的牙根表面形成。新附着可由诱导组织再生膜产生，而正畸压入牙齿的移动能否减小牙周袋的浓度呢？Meleen的动物实验表明，在好的口腔卫生条件下，正畸压低牙齿可以产生0.7～2.3mm的新附着，而在差的口腔卫生条件下，压入牙齿既可能产生中度的新附着，也可能产生明显的牙槽骨丧失。她的临床研究也表明，压低牙齿的治疗有利于牙周情况的改善，有些患者在正畸力的刺激下，牙周韧带内的细胞有丝分裂活动增强，从而产生了新附着。临床牙周病的发展经历了几个重要的阶段，60年代牙周病学专家们致力于研究龈上菌斑和鉴别龈下菌群中的致病微生物，大量的临床和动物实验使这一学科得到了很大的发展，至70年代初发展了许多牙周病的外科治疗方法，随后临床牙周病的发展进入了比较缓慢的时期，而临床正畸学随着70年代材料的发展和矫正器的更新，取得了很大的进展，正畸治疗的范围从青少年错颌畸形扩展到治疗许多成人牙颌问题。成人正畸治疗已形成一个交叉学科领域，其中一个很重要的内容就是牙周病的正畸治疗，这一方面的理论国内已有介绍，但缺乏实际应用，下面介绍几种实际的正畸治疗应用：①正畸治疗咬口塌陷造成的颌创伤和前牙唇向散隙：成人患者常出现部分后牙缺失、缺隙邻牙倾斜、牙周病造成的后牙前倾等导致后牙咬合高度不足，致上前牙承受过多的来自下前牙唇向咬合力而表现为唇向倾斜并出现散在间隙、牙齿松动等，对于这类患者，正畸医师可以采用直立后牙，使牙合力方向与牙长轴一致，在后牙咬合塌陷问题解决后，内收前牙关闭间隙。值得强调的是，牙周病患者在上固定矫正器之前应做一次牙周菌斑控制，并给牙周组织6个月的愈合时间，再开始固定矫正器的治疗。②正畸改善软组织附着：附着龈为从边缘龈龈沟水平至与牙槽粘膜相接的一段上皮组织，虽然其对牙周健康的影响一至存在争议，但正畸医师确实可以通过移动牙齿来改变其大小，如对于前倾的下切牙,采用内收伸长下切牙的方法，可以增加附着龈的宽度，实际上，任何使牙齿牙合向萌长的正畸牙移动均可使附着龈的宽度增加。③正畸整平牙槽：牙周治疗的目标之一是矫正骨缺损，使牙与牙之间的牙槽变平，这一治疗既可用外科方法完成，也可用正畸方法完成，比如使用固定矫正器，粘托槽时，使每个牙齿上托槽距牙槽骨之间的距离相等，而不是以托槽至牙尖或切缘的距离为准，配合适当的调牙合来整平牙槽。整平牙槽也可以借助于平面导板矫正器，使后牙自然萌长来减小骨的缺损，也有报道使用正畸牙合向牵引力来减小骨缺损，保存牙冠颈部冠折的牙。④重新分布桥基牙：在有牙缺乏的牙列，设计不当的局部义点会对桥基牙产生创伤性损害，如对磨牙缺失的游离端牙列，可以远中移动双尖牙，从而获得更好的固定桥设计。⑤牙颌问题的矫正：牙周治疗的目标是去除或控制病源因素，目前大多数学者认为颌因素会加重牙周病在菌斑作用下的破坏作用，因此，采用正畸方法建立良好的上下颌关系显然有助于对牙周病的控制。正畸治疗时牙周伤害的预防:一.开始前：检查口腔卫生、有无牙周袋、龈下牙石、牙周炎症、合创伤、附着龈的宽度厚度二.治疗过程：①正畸装置必须放置合理；②复诊检测菌斑控制情况，定期进行牙周检查维护；③施力大小及方向应注意牙周支持组织减少；④检查有无咬合干扰、过度松动。三.正畸结束后正畸加力停止后应加强口腔卫生和定期的牙周支持治疗。一般在加力停止后2~3个月复查牙周的咬合情况，以及有无复发，据此制定必要的治疗的维护计划。牙周炎患者正畸治疗的适应症•排列拥挤错位的牙齿，形成良好的外展隙。•纠正前牙深覆合。•前牙病理性扇形移位、过长、出现间隙者，可使复位。•调整基牙的位置，使它们处于平行位置，利于义齿的戴入。•后牙缺失未及时修复，邻牙向缺失牙间隙倾斜，形成深的骨下带。•建立良好的咬合关系和重要的咬合标志。•前牙折断达龈下时。•改善软组织外形。•Ⅱ~Ⅲ度根分叉病变可做分根术。当两根过于靠近可用正畸手段将两根推开。牙周炎症已控制，刺激因素、深牙周袋已消除，牙龈保持健康状态；已掌握菌斑控制，正畸治疗期间能菌斑控制、可以定期复查牙周情况禁忌症：未经治疗的牙周炎、虽治疗炎症仍存在、菌斑未控制、病情于活动阶段。牙周炎正畸治疗的时机正畸前应考虑的“牙周危险因素”口腔卫生情况和习惯有无未经治疗的牙周炎或牙龈炎牙周炎是否定期进行维护治疗受力区牙龈和牙槽骨的厚度冠根比治疗牙和全口的咬合负担有无夜磨牙或紧咬牙习惯有无不良修复体牙周病的家族史全身健康状况正畸治疗是牙周病治疗的重要措施之一病例：患者男性28岁反合加严重牙周病，下颌前牙危在旦夕，曾数次就诊建议拔除后来我院，与患者交代清楚正畸过程中可能发生问题后转牙周治疗2个月后开始正畸治疗，因患者治疗过程中口腔卫生一直不佳，所以总疗程半年结束，治疗后下前牙直立于下颌骨松质中，建立正常的切道斜度，未见明显的牙周进一步恶化。初戴照片