人工生物瓣膜的应用及策略

HANCOCK®II第二代生物瓣技术Carpentier-EdwardsPerimount®BioprosthesesMagnavalvePERIMOUNTvalve(CEP)保存方法：•在压力下应用戊二醛，促进胶原纤维之间的交联•胶原纤维交联可避免胶原纤维断裂•胶原纤维断裂最终可以导致钙化形成，进而导致瓣膜失效生理固定对Valsalva窦和瓣叶功能的作用•瓣叶以生理的45°连接•瓣叶可以很好的开到窦中生理压力固定流出孔平面附着的天然角度•Valsalva窦没有保留•没有空间使瓣叶活动到Valsalva窦中去•潜在的血流受阻•附着角度变平使得瓣叶尖部需要活动的更远，并改变了瓣叶的应力状态流出孔平面附着角度变平影响血流动力学和耐久性减轻生物机械性失效新鲜瓣叶戊二醛固定方法的进步低压Hancock®IIIntact第二代高压Hancock®MOHancock®Std.第一代生理固定™Mosaic®Freestyle®第三代放射显像：取出的猪生物瓣LentzDetal.InhibitionofMineralizationofGlutaraldehyde-FixedHancockBioprostheticHeartValves.In:CohnLH,GalucciV(ed)CardiacBioprostheses,Proceedingsofthe2ndInt’lSymp.YorkMedBooks,NY1982306-19T6处理后（左）未处理（右）流出道面。在植入4个月后取出的Hancock瓣膜。标准瓣膜(right)，和T6处理后的(left).AminogroupAOA法至少从三个方面减少钙化:1.降低了钙离子弥散到组织中的速度2.在戊二醛固定的组织上形成了性能良好且耐久性强的结合。（共价结合）3.可能可以洗脱一些脂质来自天然产生带油酸AOA-treatedNon-treatedDuarte;EmoryUniversity,Atlanta,GA放射显像提示了钙化组织的位置AOA处理的瓣膜及对照组的大体外观Mosaic瓣羊研究:植入5个月后取出：第一代支架•HKI•聚丙烯第二代支架•HKII•聚甲醛•支架变薄•圆形凸起•侧高降低2mm•X线可探查的环及孔瓣环下缝合圈和瓣环下瓣架瓣环上缝合圈和瓣环下瓣架瓣环上缝合圈和瓣环上瓣架瓣环内人工瓣真正的瓣环上(Supra-X™)Supra-X™真正的环上环外瓣SupraX:瓣孔面积•瓣架在孔内•孔径相当于瓣架内径•瓣环内没有任何阻碍•中央孔和瓣环面积匹配•需要全新的测瓣概念瓣环支架孔面积Supra-X瓣环上缝合环CEPHKII,Mosaic瓣膜开闭更接近真实人体瓣膜拼合式生物瓣（牛心包瓣或猪瓣膜等）HancockII二尖瓣位-安全、迅速、不挂线主动脉瓣位全球专利CINCHTM旋转收缩瓣角机制其他产品Hancock®II二尖瓣•缝合圈与支架均置于环间:•缝合圈置于环上支架置于环间:•真正的环上瓣(Supra-X):缝合圈与支架均置于环上的St.Jude瓣环外径CEP支架外径HancockII瓣内径测瓣:真正的环上瓣HKIIvs环内瓣CEPHancock®II测瓣器•底部=HancockII生物瓣的内径=病人瓣环内径•凸起=代表瓣膜支架柱的大小和位置，有助于确定正确植入方位CEP的环内瓣测瓣器HKII侧高HKII外径HKII内径瓣号大小CEP支架外径测瓣器底部21mm19.1mm21mm19.1mm21mmHancockII内径20.5mm23mmHKII瓣号=支架外径HKII内径=病人瓣环内径23mmHancockIICEP瓣号=CEP支架外径=病人瓣环内径21mmCEPCEP外径21mm病人瓣环21mmFeatureHancock®IISJMBiocor®SJMEpic™第几代？2nd1st2nd抗钙化处理T6(十二烷基硫酸钠)无Linx™(95%酒精)固定技术低压低压低压支架聚甲醛FlexFit™共聚物FlexFit™共聚物性能对比•组成设计–三个瓣叶都是无冠瓣瓣叶•低压固定–戊二醛1mmHg•接合处有牛心包保护–减少瓣叶在织物上的磨损•Celcon支架–比乙缩醛均聚物（HKII支架）的抗张强度小，柔软性差•无抗钙化处理Biocor生物瓣连接处犹打结般，挡在流出道，跨瓣压差升高薄弱环节，是血栓形成和钙化的潜在发生位点Biocor主动脉瓣Epic•Linx处理–仅采用乙醇–与Biocor相比，并没有减少钙化–一项20周的利用小羊二尖瓣置换模型进行的研究，用于研究(BiocorvsEpic)的安全性和有效性，以及银的释放速率和营养不良性钙化的程度……–结果：20周的羊模型无法检测出Epic和Biocor生物瓣之间钙沉积的差别*•无有效远期数据*Langankietal;JournalofHeartValveDisease:1998Nov;7(6):633-8.+=BiocorLinxEpicSJ说他们的侧瓣高只有11mm•但是过低的侧瓣高=更差的血流动力学HancockII侧高过低的瓣膜瓣号(mm)品牌21232527Biocor26212117HKII121211813131212芬兰心脏中心因为高跨瓣压差停止使用Biocor转用低跨瓣压差的HancockIIMykenP等《St.JudeMedicalBiocor猪心瓣15年随访结果》“心脏瓣膜疾病杂志”2000年第9卷415-422页高跨瓣压差导致过早衰败！！3.3%6.8%4.4%10.1%0%2%4%6%8%10%12%SVDAorticSVDMitralBiocor15yrs-Kirali3Biocor15yrs-Myken1HKII15yrs-David2Biocor与HancockII15年瓣膜结构衰败率比较Biocor-KiraliBiocor-MykenHKIIHKII1.MykenP,Bech-Hanssen,PhippsB,CaidahlK.FifteenYearsFollowUpwiththeSt.JudeMedicalBiocorPorcineBioprosthesis.JHeartValveDis2000;9:415-4222.Davidet.al;LaterresultsofheartvalvereplacementwithHancockIIBioprosthesis;TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery:Vol121,Number2Pg268-2783.Kiralietal;FifteenyearclinicalexperiencewiththeBiocorPorcineBioprosthesisintheMitralposition;AnnThoracicSurgery2001;71:811-815二尖瓣主动脉瓣Epic是什么?•SJMEpic没有长期或短期的临床研究证据！•Linx™抗钙化处理可能使血流动力学表现进一步降低，因为酒精可以逐渐使组织干燥和变硬。(Linx™使用的是95%的酒精）•研究未能证实经过Linx™处理的瓣膜比没有处理过的Biocor瓣膜具有任何优势。（同时也没有人类研究证据）Epic只不过是额外增加了Linx™处理的Biocor瓣ACCAHA指南对生物瓣使用的建议：AVR:Patients65:•Withdiscussionwithsurgeonaboutstrongriskofreoperationversustheriskofanticoagulation•WomenofchildbearingageMVR:Patients65who:•Areinsinusrhythmand•WithdiscussionwithsurgeonaboutstrongriskofreoperationversustheriskofanticoagulationAnyage:•Patientswhowillnotorcannottakewafarinanticoagulation病人年纪越大，耐久性越好Patientages不同病人年龄的换瓣选择00.10.20.30.40.50.60.71020304050606570758090100%ofPatientsMechanicalTissuePatientAgeAveragepatientageNo.ofPt.228(MVR:54%)MeanAge(range)27+/-7.6(11-40)FollowupLosttofollowup10.5years3%ActuarialFreedomfromStructuralValveDeterioration(SVD)85.2±4.8%ActuarialFreedomfromtotalTE97.6±1.1%ActuarialFreedomfromEndocarditis96.7±1.4%ActuarialFreedomfromReoperation72±5.9%ActuarialSurvivalat10.5years91±2.2%Z.AlHalees,BGometza,AAlSanel,CMDuranBehavioroftheHancockIIBioprosthesisinYoungPopulation.WorldSymposiumonHeartValveDisease,1999London.FromtheKingFaisalSpecialistHospitalandResearchCentre,Riyadh,SaudiArabiaandInternationalHeartInstituteofMontanafoundation,Missoula,Montana,USAHANCOCK®IIPerformanceinPatientsAges11-40BenefitsofPhysiologicFixation™PhysiologicFixationPressureFixationHingesitePhysiologicFixation™Supra-X™PositioningSupra-X™positioningensurestheMosaicbioprosthesisisseatedsupra-annularlywhilealigningtheinternaldiameterofthevalvewiththepatient’sannulusNointra-annularcomponentIncreasesareaavailabletoflowIntra-annularsewingringwithintra-annularvalveSupra-annularsewingringwithintra-annularvalveTrueSupra-annular(Supra-X™):Supra-annularsewingringwithsupra-annularvalveIntra-annularvalvesSupra-annularvalveSupra-X™Positioning经导管肺动脉瓣膜PhilippeBonhofer-90年代后期可用-首次在人类应用可以为婴儿赢得时间，可以延后接受外科手术的时间上腔静脉路线从10月1日起已经超过800例病人经导管主动脉瓣膜置换CoreValve…….可能还有更多!Cribier,EdwardsActuarialFreedomFromSVDat12yearsMosaic®1CEP2Patients(n)255310PatientAge(mean)6764.212-YearActuarialSurival64.1±5.6%34±3%FreedomFromExplantduetoSVD90.2±4.1%82±4%REFERENCES1Riess,FCetal.,HemodynamicPerformanceandClinicalFollow-upoftheMedtronicMosaicBioprosthesi