面瘫病病历模板

入院记录姓名XXX出生地四川省XX县性别女/男地址XX镇XX村X组年龄XX岁婚姻状况已婚职业XX入院时间201X-XX-XXXX：XX民族XX记录时间201X-XX-XXXX:XX陈述者患者本人发病节气XX主诉：突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。现病史：缘于X天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。个人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。有/否认疫水、疫源接触史。有/否认毒物及放射性物质沾染史。否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx支/天×xx年。有饮酒史xx-xx两（克、ml）/天×xx年。有/否认冶游史。月经、婚育史：月经1230255348，绝经后阴道无异常流血。xx岁结婚，爱人健康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡,原因）。家族史：家族中无类似疾病，否认精神及遗传病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病）望、闻、切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁），表情（自然、痛苦、淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑）；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱），体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声）；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。体格检查T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作，步入病房。皮肤：色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结：颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：通畅，，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。口腔：唇不发绀，无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm。听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm。触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动。叩：心浊音界如附表：锁骨中线距前正中线8.5cm。听：心率80/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，3～5次/min，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：肛门无外痔和瘘，指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常，脊柱及四肢：脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无凹陷性水肿。神经系统：皮肤划纹征(-)，生理反射存在，未引出病理反射。专科情况神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（分级病情程度病情特点I级正常面神经支配区域内所有功能正常Ⅱ级轻度功能障碍总体：可见轻度功能障碍或联带运动；脸部静止时双侧对称；脸部运动时：①前额运动功能良好；②用很小的力量即可闭合眼；③口角左右轻度不对称Ⅲ级中度功能障碍总体：双侧面部可见明显区别，但无严重外形损伤；可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双侧对称；脸部右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ33Ⅲ43.5Ⅳ5.5Ⅴ8.5运动时：①前额轻到中度运动；②用力可完全闭合眼；③口角有轻度下垂Ⅳ级中重度功能障碍有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；脸部静止时双侧对称；脸部运动时：①前额无运动；②眼完全不能闭合；③口角双侧完全不对称V级重度损害总体：面神经支配区仅有轻微可见的运动；脸部静止时双侧不对称；脸部运动时：①前额无运动；②眼完全不能闭合；③口角轻度运动Ⅵ级完全麻痹面神经支配区域无明显运动），味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。辅助检查头颅CT/MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。初步诊断：中医：面瘫病风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医：面神经炎签名：住院医师xxx手签：201X-XX-XXXX:XX病程记录患者XXX，男/女，XX岁，农民/其他/职工。因“突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天”于201X月XX月XX日XX：XX门诊以“面神经炎”收入院。其病例特点如下：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、入院时情况：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病，应另段叙述。3、望闻切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁），表情（自然、痛苦、淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑）；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱），体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声）；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。4、查体：T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHgT36.9℃，P80次/min，R19次/min，BP124/80mmHg。发育正常，营养良好，体形中等，精神尚可，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹壁静脉无显露，无手术斑痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’征（-）肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，排泄物未见。专科情况：神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I~Ⅵ级）,味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。5、头颅CT/MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。初步诊断：中医：面瘫病风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医：面神经炎中医辨病辩证依据：1）患者有面部受凉史，因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络、肌肉失于濡养，迟缓不收，故而出现口角歪斜，眼睑闭合不全。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范畴；证属风寒袭络证，治宜祛风散寒，温经通络，本病病位在面，病性属实。2）患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，缘患者平素饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，手太阳及足阳明经筋功