肝癌

肝癌原发性肝癌(primarylivercancer)是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。肝癌起病隐匿,从1～2cm肝癌到出现临床症状,平均间隔26个月,手术切除仍然是治疗的首选方法。由于其恶性程度高,发展变化快,早期即有肝内播散,就诊时往往已进入中晚期,加之患者多合并有肝硬化,因此能获得手术治疗的病例仅占20%左右。半个世纪以来,肝癌的治疗方法虽然有了显著进步,然而肝癌总体的相对5年生存率仍然较低。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男女之比为2.5:1。肝癌在中医古代文献中无系统论述，可参照“癥瘕、“积聚”、“痞满”、“肥气”、“臌胀”、“黄疸”、“癖黄”、“伏梁”等病证论治。因其为各种致病因素联合侵袭，蓄积成毒，毒瘀互结，积聚于肝，建议使用“肺积”病名。【诊断】1.临床表现：①症状：肝癌早期症状颇不典型，主要为消化道表现，如上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛胁痛等，如进行性肝肿大，应考虑有肝癌的可能。晚期症状则多种多样，其中以肝区疼痛为主，肿瘤接近表面，增长迅速者，肝区痛重，长于膈面可向右肩部放散，如肿瘤发展较慢，部位深在，则肝区痛较轻或为胀痛。发热可能为肿瘤坏死所致。还可伴有腹胀、纳差、呃逆、腹泻、消瘦、乏力、鼻衄、齿衄、皮下瘀斑等。②体征：肝肿大、质地坚硬、伴或不伴结节、有时可闻及血管杂音。压痛明显，腹水，黄疸，脾肿大及肝硬化表现为肝癌的5大体征。有病情发展迅速，一般疗法不能缓解特点。总之早期症状和体征常无特殊，其中黄疸、腹水、恶病质、锁骨上淋巴结肿大及其他远处转移灶的出现是肝癌晚期的表现。③并发症：肝癌晚期有三大并发症，可导致病人死亡。a．肿瘤破裂出血可由肿瘤自身发展迅速所致，亦可由外伤，或治疗后坏死、软化所致，占肝癌死亡率的9％。b．消化道出血发生在肝硬化基础上，占肝癌死亡率的15.1％。c．肝昏迷引起的因素很多，如损害肝脏的药物、感染、电解质紊乱、利尿药的过度应用及放腹水等，占肝癌死亡率的35%。2.实验室诊断：①免疫学检查：a．甲种胎儿球蛋白(AFP)对肝癌的诊断特异性较强，AFP﹥400μg／L，持续4周，在除外妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎的情况下或AFP在2000～4000μg／L之间，持续8周，结合肝脏定位检查，即可做出肝癌的诊断。b．癌胚抗原(CEA)肝癌病人可轻度增高，但无特异性。②酶学检查：总的来看特异性不强，但对诊断有参考价值，并可作疗效和预后的观察指标。a．血清γ一谷氨酰转肽酶（γ一GT)约90％的原发性或转移性肝癌患者中，呈中度或高度升高。b．碱性磷酸酶(AKP)约半数病人可升高。c．γ一脱羧凝血酶原（DCP）约67%的病人为阳性。d．α—L一岩藻糖苷酶(AFU)对肝细胞癌的特异性为90.9%，敏感性为76％。③肝功能：不是特异性诊断指标，为疗效观察、预后及手术指标。3.影像学诊断：肝B型超声、肝CT扫描、肝磁共振、肝核素显像及血池扫描、肝血管造影等影像学检查提示肝内有明确的肝实性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌。①B超：为首选检查手段，准确率达82.8％～87.5％，可确定肿块部位、性质及播散转移情况。其表现多为肿物回声减低，且相对均匀，周围可见低回声晕环，如肿瘤内部出现脂肪病变、出血、坏死、间质纤维病变等，均可导致回声不均匀。另外由于肝癌主要由肝动脉供血，故彩色多普勒超声扫描有一定的特征性表现，约79％可探测到输入及输出血管。’②CT检查：平扫多为低密度影，少数肝实质等密度，边界欠锐利，偶见周围低密度晕环；对诊断不清者，可做增强扫描，增强后早期(动脉期)，肿瘤呈高密度，20～30秒后。即静脉期则呈低密度表现。③⒊放射性核素检查：表现为放射性缺损，因其空间分辨率差，多用于肝癌与肝血管瘸的鉴别诊断。④⒋磁共振成像技术(MRI)：作为以上3种检查的一种补充手段。⑤⒌选择性肝动脉造影：为有创伤性检查，目前仅在一些AFP阳性的病人，且B超和CT又未能清楚显示肝内病灶时才考虑用。4．细胞学诊断：可通过细针穿刺或腹水脱落细胞学检查取得。5．病理诊断:可通过肝穿、剖腹探查、转移灶活检等手段，取得病理组织做出诊断。病理分型有3种：即肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性(肝细胞、胆管细胞)癌，其中最多见肝细胞肝癌占70％～95％。6．分期诊断：肝癌临床分为“三期”、“三型”。Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。Ⅲ期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。硬化型：有明显肝硬化的临床表现和化验指标支持。炎症型：病情发展快，伴持续性癌性高热或SGPT持续升高1倍以上。【鉴别诊断】常见于血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高，AFP呈同步关系；一般在l~2个月内随病情好转，ALT下降而下降。1．继发性肝癌：许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性或轻度升高。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。2．活动性肝病及肝硬化：活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20％－45％的AFP呈低浓度阳性，应作AFP动态观察及转氨酶测定。如二者动态曲线平等或同步，或GPT持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，GPT下降则应多考虑原发性肝癌。如AFP呈低浓度持续达两个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在，AFP异质体的检测可提高诊断率及对肝癌和良性肝病有重要的鉴别价值。AFP阴性的肝癌可通过检测其他肿瘤标志物并结合临床及B超、CT等检查进一步确诊。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作B超、CT及肝血管造影以明确诊断。3．肝脓肿：肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，肝穿刺吸脓常能确诊，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别。4．肝脏良性肿瘤：如肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等，借助B超、CT、肝血管扫描，以及肝动脉造影可以鉴别。肝海绵状血管瘤为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。②无动静脉交通。③门静脉正常，无癌栓。④血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。5．邻近肝区的肝外肿瘤：腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，有时需剖腹探查才能确诊。6．肝包虫病：多见于牧区，有牛、羊、犬等接触史，B超检查为液性暗区、AFP为阴性均有助于鉴别。【中医治疗】一、辨证论治1．气滞血瘀证证候：两胁胀满作痛，或胁下有癥块，脘腹胀满、嗳气泛酸、恶心纳呆，大便失调，舌质黯、或舌质红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。治法：疏肝理气，活血化瘀方药：逍遥散合膈下逐瘀汤加减柴胡15g，当归12g，赤芍、白芍各15g，桃仁10g，郁金15g，香附10g，夏枯草30g,焦白术15g，猪苓、茯苓各30g，干蟾皮8g2．湿热瘀毒证证候：胁下癥块，痛如锥刺，脘腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疽，口苦咽干，大便不调，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：清热利湿，活血解毒方药：龙胆泻肝汤合膈下逐瘀汤加减龙胆草10g，栀子6g，当归15g，生地黄15g，车前子10g，泽泻15g，柴胡10g，赤芍、白芍各15g，郁金15g，五灵脂9g，元胡12g，土鳖虫10g，半支莲30g，地龙15g3．脾虚肝郁证证候：形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，大便溏泻，神疲乏力，胁下癥块，疼痛，舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉濡。治法：健脾益气、舒肝解郁方药：参苓白术散合逍遥散加减党参30g，炒白术15g，猪苓、茯苓各30g，山药15g，生薏苡仁30g，砂仁6g，柴胡9g，当归9g，莪术30g，夏枯草30g，炙甘草6g4．肝肾阴亏证证候：癥块膨隆，形体羸瘦，腹大如鼓，潮热盗汗或高热烦渴，鼻衄牙定时，头晕耳鸣，纳差呃逆，舌红少津，苔花剥或光亮无苔，脉弦细数。治法：滋阴清热解毒方药：知柏地黄汤合一贯煎加减知母15g，盐黄柏10g，生、熟地黄各15g，山茱萸30g，茯苓30g，丹皮15g，泽泻l5g，沙参30g，当归15g，川楝子6g，女贞子30g，旱莲草15g，赤芍、白芍各30g，半支莲30g，炙鳖甲30g，夏枯草30g随症加减：肝区疼痛较重者，加元胡、制乳香、制没药；腹胀纳差重者，加枳实、焦山楂、乌药；黄疸甚者，阳黄加茵陈、垂盆草、田基黄；阴黄加熟附片、黄芪；腹水甚者，合用五苓散加商陆、赤小豆等；发热较重者，加地骨皮、银柴胡、水牛角、生石膏；有出血症状时，加仙鹤草、三七、茜草、侧柏叶等；肝癌并发上消化道出血时，服大黄粉、白及粉、三七粉等；脾虚腹泻较重时，用补中益气汤或真人养脏汤加减。（二）其他疗法1．口服制剂：复方斑蝥胶囊、利佳片、金龙胶囊、西黄丸、梅花点舌丹、河车大造丸、大黄蛰虫丸、贞芪扶正胶囊等。2．静脉中药制剂：消癌平、复方苦参注射液、康莱特注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素、艾迪注射液。3．针灸疗法：可取肝俞、内关、外关、足三里、公孙、三阴交、肾俞、大椎等穴位，可针刺法，亦可穴位注射。【西医治疗】原发性肝癌早期病例的治疗目标仍为根治性。中晚期病例当不能根治时，则使之改善生活质量和延长生存期。早期病人，特别在小肝癌阶段，进行外科手术切除是提高原发性肝癌5年生存率最有效的手段，术后行插管化疗可进一步提高疗效。早期病例可作肝局部叶段切除、亚叶段切除和肝叶切除，此外局部治疗还有瘤内无水酒精注射、冷冻治疗、微波凝固治疗、高强度聚焦超声治疗、射频治疗、电化学治疗和激光凝固治疗等。中期病例，少数病人可作手术切除，多数病人有赖于非手术治疗。近年采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）或单纯灌注化疗、肝动脉结扎（HAL）、肝动脉栓塞（HAE）、放疗等综合措施，明显提高了治疗效果。但综合治疗必须根据不同病人的肿瘤与肝功能情况而定。不能手术的病人，先行非手术治疗，待瘤体缩小后，再行手术切除，可进一步提高原发性肝癌的生存率。晚期病人：应积极采用各种综合治疗措施，加强对症和支持治疗，力争改善病人的生活质量，延长生存期。1．手术：多数的临床研究表明，手术治疗仍是提高原发性肝癌远期疗效的首选方法，而提高肝癌的手术切除率尤为重要。因此，通过综合治疗使不能切除的大肝癌变为可切除的小肝癌是综合治疗发展的主要方向。是目前治疗肝癌较有效的方法。尤其是小肝癌(肿瘤直径＜5cm)，术后5年生存率可达67．8％，且肿瘤越小预后越好。手术的术式选择可采取局部肝切除术、肝叶切除术、肝段切除术及二期肝切除术等。此外，肝移植治疗原发性肝癌也是目前研究的领域之一，特别是人们在其适应证和禁忌证等一些原则问题上已基本形成了共识，现认为肝癌仍是肝移植的适应证之一。只要病例选择适当，肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效。2．介入治疗（肝动脉栓塞化疗）：原发性肝癌的血供几乎全部(90％～95％)来自肝动脉。鉴于化疗的疗效与肿瘤所在部位的有效血药浓度呈正相关，选择性地对供给肿瘤部位血运的肝动脉进行栓塞，可阻断肿瘤的主要供血，使肿瘤发生坏死、缩小以至消失，并减少对正常肝组织的损害，从而显著地提高肝癌的疗效。目前多在肝动脉栓塞同时经导管灌注化疗药物。肝动脉栓塞化疗主要适应证：Ⅰ.原发性肝癌无手术指征或不愿意接受手术切除的患者。Ⅱ.原发性肝癌肿瘤体积较大，数前进行栓塞化疗可使瘤体减小，瘤体血供减少，便于手术进行，减少肿瘤复发和播散。Ⅲ.非根治性肿瘤切除术后作为辅助治疗手段，为再行根治切除术创造条件。此外,控制出血，疼痛等也是其治疗的