溶栓治疗知情同意书

福建省***医院病历记录单姓名：科别：床号：住院号：溶栓治疗知情同意书姓名性别年龄床号电话临床诊断适应症治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；4、血栓性脉管炎反复发作。院方医疗声明和患方意见医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但由于疾病本身的特殊性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上情况，有时难以避免。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意治疗，医院决不勉强。有关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。患者关系人签名与患者关系日期谈话医师主治医师科主任备注谈话日期：年月日