肝移植护理查房

肝移植护理查房肝B护理组病例介绍----护理评估1.患者女性，40岁，缘于2011年7月无明显诱因出现乏力、尿黄，当时无纳差、肝区不适，未予系统治疗。2.2012年7月5日因出现意识障碍到解放军总医院第一附属医院住院治疗，期间化验自身抗体系列阳性，诊断为“原发性胆汁性肝硬化合并腹水、肝性脑病”，给予保肝、对症等治疗，并于2012-7-12行第一次自体骨髓干细胞移植术，3.2012-7-30行第二次干细胞移植术。出院后予熊去氧胆酸胶囊等保肝治疗。4.后于2012年9月在解放军302医院予以保肝等对症治疗，现为进一步行肝移植手术于2012-11-30入我院治疗。5.入院时生命体征平稳，完善相关检查，未见明显肝移植绝对禁忌，6.拟在急诊全麻下行同种异体原位肝移植术，手术历时9小时，术中所见：腹腔黄色腹水，肝脏深绿色体积缩小，表面遍及结节，脾脏增大。主要操作：吸出腹水，保护脾脏，切除病肝，修整供肝，经典原位肝移植术，手术达到术前预期效果。7.术后安返专置病房，特级护理，予以抗炎、补液、保肝、免疫抑制等治疗，精心护理，现病人顺利康复中。肝移植手术各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝移植手术手术时需要在上腹部做一个“人”型的切口，摘除病肝，植入供肝。这是一个极其复杂的过程，手术通常需要8–12个小时，需要两组手术医师(包括供肝切取组和病肝切取组)和2～3名护士。术中需放置的引流管，导管：引流管3–4根、（T管）、深静脉导管、胃管、气管插管、导尿管等。肝硬化肝癌切除的肝脏植入的新肝脏肝移植手术的种类常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝移植。根据供肝的来源，可分为分为活体肝移植和尸体肝移植。原位肝移植：指切除病肝时连同肝后下腔静脉一并切除供肝植入后依次吻合肝上、下腔静脉及门静脉、肝动脉后开放血供，彻底止血，最后重建胆管。肝移植的适应症任何一个限于肝脏的进展性病变，对常规治疗无效而处于垂危病人，均可考虑进行移植术。•各种原因引起的晚期肝硬化：乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化，布-加氏综合症等。•胆汁淤积性疾病：如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、胆道闭锁等。•肝脏肿瘤：原发性肝癌、巨大肝血管瘤等。•先天性代谢障碍性疾病：多见于儿童，如肝糖原累积症、高酪氨酸血症、肝豆状核变性等。肝移植禁忌症存在着肝胆道以外的恶性肿瘤存在难以控制的全身性感染难以戒除的酗酒或吸毒患者存在不可逆的脑组织损伤年龄超过65岁肝癌伴门静脉癌栓存在外科解剖困难既往有精神病史存在重要脏器病变绝对相对肝移植存活率最长存活时间：34年肝移植后1年生存率：接近95％5年生存率：80%术前准备病人准备1.心理护理2.完善术前准备（相关检查、皮肤、肠道）无菌术后病房的准备1.无菌术后病房的消毒2.物品准备3.药品准备4.血制品准备特护小组的成立张建国高丽君王佳等术后护理一、交接病人二、病情观察及护理要点三、感染的预防四、免疫抑制剂副作用的观察及使用注意事项心理和认知情况病人对肝移植的认同程度，病人及家属对肝移植术后相关康复知的掌握情况一、交接病人病房：术后病人入专置病房体位：取去枕平卧位，呼吸：迅速连接气管插管与呼吸机，调整好参数，妥善固定各种导管，循环：输液、吸氧、动、静脉压的检测、心电监护安全：约束双上肢，防止意外拔管。（接手术后迅速评估患者的全身情况。）常见护理诊断1、焦虑与恐惧与担心手术是否成功有关2、低效性呼吸形态与手数时间长，创伤大，及气管插管有关3、有液体不足的危险与手术复杂，创伤大及禁食有关4、营养失调：低于机体需要量与慢性消耗性肝病、禁食或摄入减少有关有关，5、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应等6、有坠床的危险护理目标1、病人恐惧和焦虑减轻或缓解，情绪稳定。2、病人能维持有效呼吸。3、病人为发生体液失衡及电解质紊乱。4、病人维持良好营养状况5、病人未发生并发症，或并发症得到及时处理。6、患者安全度过术后恢复期，无坠床，跌倒等情况发生。与手术护士交接剩余液体在用液体胃管引流管静脉管路气管插管体温监测意识监测SpO2监测血压监测管路皮肤液体床旁监护患者心电监测护士尿管二、病情观察及护理1、体温的监测由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注可致患者体温过低，血液灌注不足也可使体温过低，体表或中心温度有时可低于35度或33度，应予以呼吸器加温，体表保温及输入液体管道的加温，同时严密监测体温的变化，防止感染及排斥反应的发生。2、呼吸的监测：因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用，术后患者易发生肺不张，肺部感染、反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维护呼吸功能，尽可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅，术后严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压、潮气量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽，定时予翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸腔积液的发生，复查胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。3、循环的监测：（1）术后严密监测心率、血压（动脉血压）的变化，监测CVP及每小时尿量等。（2）严格控制输液总量和速度，保持轻度高血压、低CVP、以利肾脏灌注和肝静脉回流。（3）严格控制采血量，采血时应尽可能将不同监测项目综合后统一进行，最大限度减少失血量。4、凝血功能的监测：肝移植术中经历了“无肝期”，供肝经受低温灌注和保存的损伤，肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血，因此术后在监测DIC、PT的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹腔内出血；注意尿色的变化以防膀胱出血；注意全身皮肤黏膜有无淤血斑、出血点，尽量减少动静脉穿刺；观察神志变化及肢体活动情况以预防颅内出血。该患者凝血机制差，术后腰背部有大面积淤血，给予静点VitK1、血浆改善凝血功能。5、管道的监护：肝移植术后一般需要放置气管插管，胃管、腹腔引流管（右肝下和左肝下）T管，留置导尿管、动脉测压管等。应保持各管道的通畅，严密观察、记录各引流管的量和性质。6、并发症的观察及护理（1）出血最常见的原因：①凝血功能异常②血管吻合口出血或血管结扎线脱落③腹腔内感染或脓肿侵及血管等。腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生，应该给予充分的引流，必要时需再次开腹清理积血。观察和护理黑便、呕血的观察。观察引流液的变化，正常24-72h引流量逐渐变少，色泽变淡，突然发生的大量血性液体引流出来,提示大出血的可能。观察腹部体征,尤其是移动性浊音的变化,出现血性腹水的时候,应该考虑出血的可能。术后常规监测凝血指标,为纠正凝血功能紊乱提供实验室资料。常规使用H2受体阻滞剂,预防急性胃黏膜病变和应激反应导致的胃肠道出血（2）血管并发症（肝动脉血栓形成）血管并发症是造成肝移植术后死亡的重要原因。肝动脉血栓形成是最常见的血管并发症。观察和护理：少数无症状，多数表现为进行性肝功能损害、发热、神智改变、低血压和凝血功能障碍等。发生时间：移植后数天至两周内发生。术后保持低凝状态是预防肝动脉血栓形成的重要措施。（3）排斥反应肝移植术后超急性排斥反应较少见，多为急性和慢性排斥反应。急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，首次排斥反应多在移植后5-10天出现，主要表现：为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系统急剧上升，最直接且反应最快的指标是胆汁量锐减，稀薄而色淡。慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、AST升至200—300单位/L，但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一，有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主、有的以烦躁不安或夜间不能入睡为主、有的则表现为精神萎靡、胆汁分泌减少或颜色变淡、黄疸加深。排斥反应常出现临床症状，其后才出现客观指标。因此需严密观察及时发现和处理，每小时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物，每日检测生化全项，观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。7.体位与饮食护理体位：手术后早期移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连，体位改变可能引起肝脏移位，术后1周内平卧位时上身抬高不宜超过45°，应用气垫床并按时翻身协助肢体活动。术后10天左右允许下床活动。饮食：肝移植术后1～3d需禁食,该患者术后第三天拔出胃管，进食少量蛋白粉，无不适反应。采用静脉营养,此期移植肝功能尚未恢复,对氨基酸、脂肪乳及葡萄糖耐受性低,因此宜输入适量的葡萄糖和白蛋白,供给机体能量和蛋白质。同时,注意保持水、电解质平衡,适量补充维生素。进食可促进胆汁的分泌，利于肝功能恢复。肛门排气后可进流质，半流质，软食，一般采用高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂、易消化的清淡低脂饮食。三、感染的预防移植术后感染是死亡的主要原因。主要有细菌、病毒及真菌感染，原因与免疫抑制剂、广谱抗生素的应用及手术时间的长短等有关，常见有切口、肺部、泌尿道、腹腔、胆道、皮肤黏膜等感染。1.严密的保护性隔离：术后病人安置单人房间，有条件者应有正压层流通气设备，保持病室空气新鲜，室温保持20—24度左右，相对湿度60%—70%，病室所需要物品应在严格消毒后方可递入。2.严格无菌技术操作：进行任何操作及接触病人均应戴手套、口罩、穿隔离衣、保持各导管清洁无菌和引流通畅，保持伤口干燥，不受污染。若伤口敷料有渗出，应及时更换并注意无菌操作。定时行引流液、胆汁、血、痰、尿培养及药敏，观察有无感染的迹象。3.加强基础护理：做好基础护理，病人保持六洁，口腔护理每日2次，碱性漱口水定时漱口，并注意观察有无溃疡、真菌感染的发生每日两次用温水擦拭病人全身，保持皮肤清洁，及时更换衣裤、防止皮肤感染，并保持床铺干燥、平整、防止体表皮肤破损四、免疫抑制剂副作用的观察及使用注意事项免疫抑制治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终生服用。但是免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药，病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机制及其可能出现的副作用，加强病人在治疗中的参与意识。对合理正确的使用药物，早期发现副作用，预防和治疗排斥反应有重要意义。肝移植术后免疫抑制剂多用以环孢A为主的三联疗法（环孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506为主的二联疗法（FK506+激素）。护士应对这些药物的副作用及注意事项向病人及家属进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损害。了解1.指导病人正确服药：口服环孢A有油剂和胶囊两种，如服用油剂者，应在饭前半小时服用，并加入牛奶或果汁等饮料中送服，或滴在面包或饼干上一起服用。既可减少胃肠道反应同时也能增加环孢素A的利用度。为维持血药有效浓度，一定要按时按量服用，定时测血药浓度并告知正常范围，以便自行监测。抽血时间安排在最后一次用药后的12小时，进食前抽血以免影响测定结果。环孢素A和FK506均为不溶与水的油性制剂，口服后需经胆汁乳化后方可吸收，因此，胆汁外引流后显著影响药物的吸收。使用时予以充分的注意，常需成倍增加口服用量后才能维持最低血药浓度，腹泻、呕吐时也常常会影响药物的吸收，应根据情况及时加添剂量，加强血药浓度的监测，尽可能根据血药浓度的水平调整次日的用药量，此外，麻醉及便秘时胃肠蠕动功能减弱，常可导致药物吸收增加，从而升高血药浓度，因此，在用药时必须考虑到这些因素。了解2.观察药物副作用：（1）环孢素A和FK506主要的毒副作用为肝肾毒性，血压升高，神经毒性等。（2）服药期间应测定肝肾功能，避免与加重肝肾毒性作用的药物合用（如氨基甙类、两性霉素B、环丙沙星等）。（3）定时测血压，若发生高血压则可用降压药物治（4）硫唑嘌呤主要不良反应是抑制骨髓和肝脏毒性，在使用2个月内至少每日检查1次血常规及肝功能，（5）肾上腺皮质激素长