胸部创伤

胸部损伤1.概述2.肋骨骨折3.气胸4.血胸5.创伤性窒息6.肺损伤7.心脏损伤第一节概述胸椎胸壁（胸骨、肋骨、肋间组织）胸膜（脏、壁层，正常腔内呈负压）胸内脏器（心脏、大血管、气管、食管、肺）是身体暴露较大部分，S≈15%胸部解剖生理胸部结构的完整肋间肌及膈肌的正常运动胸膜腔负压的保持呼吸道通畅闭合伤：冲撞、挤压、摔伤、坠落、爆震等开放伤：火器或锐器损伤分类钝性伤穿透伤正常胸腔（暴力性质）发生率：平战时：8~10%死亡率：平时12%左右，战时高达25%，合并其他部位严重损伤时，达50%西京医院心脏外科99年总结1216例胸外伤，死亡率仅1.73%，其中心脏创伤死亡率4.23%，胸腹联合伤3.58%，胸部伤合并多部位伤4.76%，其他0.25%2002年国家科技进步二等奖第二节肋骨骨折在胸部外伤占第一位，约占60~70%常为闭合性损伤多发生于4-7肋第1-3肋发生较少，合并神经血管损伤１、伤因⑴直接暴力：撞击，打击⑵间接暴力：挤压，坠落２、病理生理◆单纯肋骨骨折：单根单处或单根多处◆连枷胸：多根多处肋骨骨折多发性肋骨骨折临床表现：疼痛，血气胸皮下气肿咯血，呼吸循环功能障碍诊断：病史，体征胸部X线片CT等３、临床表现及诊断吸气时呼气时反常呼吸连枷胸胸壁软化多发性肋骨骨折反常呼吸运动后果通气和弥散功能纵隔摆动回心血流减少(呼吸和循环功能紊乱)⑴单纯肋骨骨折闭合性：止痛、去痰、休息可用宽胶布固定开放性：清创、缝合，必要时髓内针固定４、治疗◆压◆牵◆呼吸道◆检查及处理合并伤◆防治感染⑵连枷胸：应予急救•第三节气胸１、定义胸膜腔内积气，称为气胸２、伤因◆利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或食管后空气进入胸膜腔◆胸部挤压伤引起支气管断裂气体进入胸腔的途径按气体多少分小量气胸：﹤30%中量气胸：30-50%大量气胸：﹥50%小量气胸大量气胸３、分类闭合性：伤口伤道已闭胸膜腔与大气不相通开放性：胸膜腔与大气直接相通张力性：空气只能进入，不能排出胸膜腔压力不断升高３、分类及病理生理开放性气胸的后果严重呼吸循环障碍：缺氧和休克肺萎陷纵隔摆动残气对流腔静脉扭曲张力性气胸回心血流受阻纵隔移位缺氧肺受压气体只进不出单向活瓣(严重呼吸循环功能障碍)胸腔压力迅速后果4、临床表现少量气胸：无明显不适中量气胸：胸痛，呼吸困难，循环功能障碍大量气胸：严重呼吸困难，循环功能障碍病史：外伤史症状：胸痛，呼吸困难等体征：叩诊鼓音，呼吸音减弱，气管向健侧移位、皮下气肿等X线：诊断的重要手段5、诊断6、治疗原则1.少量：一般不需特别治疗开放性气胸：先变为闭合性气胸张力性气胸：紧急情况下先减轻气胸张力2.胸腔穿刺或闭式引流3.纠正休克，吸氧，抗生素等节段小结连枷胸的概念及病理生理表现气胸的分类张力性气胸的临床表现及治疗原则第四节血胸１、定义胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸，伴有气胸者为血气胸◆肺组织损伤出血由于压力较低，多可自行停止◆肋间血管或胸廓内血管出血压力较高，一般需手术治疗◆心脏大血管损伤破裂出血凶猛，需紧急开胸止血2、出血来源左侧大量血胸来源肋骨骨折36.7%肺裂伤35%主动脉破裂15%脾破裂5%肋间A、胸廓内A肺血管、心脏破裂等9%右侧大量血胸来源肋骨骨折51%肺裂伤27%肝脏破裂10%其它12%3、病理生理和临床表现肺脏受压缺氧积血的改变小量出血，去纤维蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纤维素沉积纤维胸血胸感染脓胸循环血量锐减心脏排血量下降失血性休克根据胸膜腔积血分为小量血胸：＜500mlX线肋膈角消失中量血胸：500ml~1000mlX线积血上界达肺门平面大量血胸：出血量＞1000mlX线积血达肺门平面以上病史体征X线胸片B超４、诊断胸穿有不凝血少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗◆补：补足血容量，抗失血性休克◆抽：胸穿抽血◆排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术◆止：以上措施效果不明显，开胸止血５、治疗●穿刺部位太高或太浅，穿刺不成功●穿刺太深，损伤肺脏和心脏●穿刺时外界气体进入胸膜腔●穿刺部位太低造成腹腔内脏器损伤血胸错误的穿刺方法和并发症脉搏等↑，血压↓补血补液，血压不升或回升后又下降血红蛋白、血色素、血球压积↓胸片上血平面上升闭式引流：＞500ml/h；200ml/h持续3h；引流4～5h后仍＞100ml/h；50ml/h持续24h进行性血胸判断有心脏大血管损伤者伴有气管、支气管或食管损伤者凝固血胸或胸腔内有金属异物进行性血胸开胸探查指征及注意事项是挽救生命的有效方法，要当机立断如有刀伤、异物，术前不要盲目拔除注意探查合并伤对自发性血胸注意凝血机制第五节创伤性窒息临床表现上腔V无静脉瓣暴力传到颅脑和上肢`治疗对症治疗吸氧保持呼吸道通畅其他第六节肺损伤肺实质损伤肺挫伤肺裂伤肺爆震伤急性呼吸窘迫综合征肺挫伤的病理生理暴力肺肺挫伤ARDS全身炎症反应MOD邻近和远隔器官肺外器官损伤1.病史：致伤强度大，如车祸、高空坠落、迅速撞击等2.临床征象：呼吸困难、发绀、心动过速、血压下降、咯血等，肺部有干性和湿性罗音3.血气分析：低氧血症临床特点诊断病史临床征象胸部X线片CT检查治疗处理合并伤：如肋骨骨折、血胸、气胸、内脏破裂等保持呼吸道通畅，吸氧、抗感染等手术治疗肺爆震伤热能高气压冲击波小支气管肺泡破裂出血水肿ARDS作用人体胸腹部脏器等损伤，肺尤甚临床表现呼吸困难、咳嗽及咯血、双肺罗音和血气胸特点：1.多处受伤；2.外轻内重；3.发展迅速诊断及治疗保持呼吸道通畅防止肺水肿处理合并伤其他如抗生素、输血等第七节心脏大血管损伤钝性心脏伤心脏穿透伤胸内大血管损伤心脏大血管伤又称心脏闭合伤致伤原因:方向盘挤压、高处坠落等心脏受伤可从心肌挫伤直到心脏破裂可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等钝性心脏伤症状：疼痛，心悸、气短等急性心功能不全查体：心包摩擦音，脉搏快而弱心衰者，并出现肝大及下肢水肿相应的病理性杂音临床表现临床表现胸部X线：心影可普遍增大心电图：心律紊乱化验检查：CPK-MB、GOT、LDH二维超声心动图检查TnT，肌钙蛋白I(TnI)：在伤后48h内即升高诊断给氧，卧床休息强心利尿治疗择期手术急症手术修复治疗锐器、弹丸、弹片穿透心脏右心室最多见，依次为左室，左、右心房胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤急性心脏压塞心脏穿透伤大出血失血性休克急性心包填塞心脏大血管破裂急性或大量出血，且主要积聚在心包腔内，可致心脏舒张功能受限，回心血量和心排血量锐减，引起急性循环衰竭急性心包压塞休克状态颈静脉怒张，心前区可听到相应的心脏杂音中央静脉压测定有助于鉴别出血和心脏压塞贝克三联征临床表现与诊断心包穿刺手术心包切开自体血回输修补心脏裂口注意其他合并损伤，如冠状动脉、瓣膜或室间隔损伤者，应同期或分期手术矫正治疗内容提要1.概述2.肋骨骨折3.气胸4.血胸5.创伤性窒息6.肺损伤7.心脏损伤谢谢