食道静脉曲张分级

食管胃静脉曲张出血是消化系常见的病症，直接危及患者的生命，合理及时的内镜下治疗往往能使患者转危为安，目前困惑大多数医师的是何时治疗、采取何种方法、何时终止治疗等问题，而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题，为了更好的普及曲张静脉的内镜下治疗工作，减少并发症，我根据自己多年的治疗经验和本人对曲张静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法，总结出如下简单明了的曲张静脉分类方法，以期通过对该分类的每个因素的认识，轻易掌握曲张静脉治疗的时机及合适的方法分类方法：内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法(1)位置（Location,L)：代表曲张静脉所发生的位置Le:e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲张静脉的位置分为上段（superior,s)、中段（middle,m)、下段(inferior,1)，分别记做Lei,Lem,Lei，若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示；Lg;g为胃英文（gastric）的首字母，Lg表示曲张静脉位于胃部；再将发生曲张静脉的位置细分为胃底（founder,f)、胃体（body-,b)、胃窦（annum，a)，分别记做L梦ILgb,Lga，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；Ld;d为十二指肠英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲张静脉位于十二指肠；再将十二指肠分为第一段（包括十二指肠球部，数字1表示）、第二段（包括十二指肠降段数字2表示），分别记做Ldl、Ld2两处上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；另外，位于第一二段交界处静脉曲张（球降交界）记做Ldl,2；Lr;：为直肠英文（rectum）的首字母，Lr表示曲张静脉位于直肠如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示；如果食管胃底血管是完全分开的则用Le,Lg分别表示。(2）直径（Diameter,D)：表示所观察到曲张静脉最大的直径，为内镜下治疗提供治疗参考依照曲张静脉的直径（以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度：DO：表示无曲张静脉；DO.3：表示曲张静脉＜0.3cm；D1：表示曲张静脉最大直径在0.3一1cm之间；D2：表示曲张静脉最大直径在1一2cm之间；D3：表示曲张静脉最大直径在2一3cm之间；D4：表示曲张静脉最大直径在3-4cm之间；D5：表示曲张静脉最大直径在4一5cm之间；曲张静脉最大直径＞5cm，可按照以上按D+直径数字方法以此类推；(3）危险因素（Riskfactor,Rf)：表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：①红色征（redcolorsigns,RC),RC+包括血泡症、条痕症、樱桃红症等；②肝静脉契压（hepaticvenouspressuregradient，HVPG），HVPG是评价门脉高压导致曲张静脉出血风险的危险因素，研究表明当HVPG＞12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加（可在有条件下进行）；③糜烂，提示曲张静脉表层勃膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；④血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象，需要及时内镜下治疗；⑤活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；6以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素二依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度：Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；Rfl：RC＋或HVPG＞12mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素，这都需要及时进行内镜下治疗。表1消化道静脉曲张LDRf内镜下分型简表分类位置（L)Le：曲张静脉位于食管Les表示曲张静脉位于食管上段Lem表示曲张静脉位于食管中段Lei表示曲张静脉位于食管下段Lg：曲张静脉位于胃部Lgf表示曲张静脉位于胃底Lgb表示曲张静脉位于胃体Lga表不曲张静脉位于胃窦Ld：曲张静脉位于十二指肠Ldl表示曲张静脉位于十二指肠第一段Ld2表示曲张静脉位于十二指肠第二段Ldl，2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界Lr：曲张静脉位于直肠多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示直径（D）DO：表示无曲张静脉；DO.3：表示曲张静脉＜0.3cm，；D1：表示曲张静脉最大直径在0.3-1cm之间D1.5：表示曲张静脉最大直径在1.1-1.5cm之间；D2：表示曲张静脉最大直径在1.6-2cm之间；D3：表示曲张静脉最大直径在2.1-3cm之间；D4：表示曲张静脉最大直径在3.1-4cm之间；曲张静脉最大直径＞4cm，按D十直径数字方法表示；危险因素(Rf）RfO:RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血Rfl:RC＋或HN-PG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血R12：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素目前用于治疗食管胃静脉曲张的方法：常用的包括套扎治疗（套扎环直径在9MM左右）、硬化剂注射治疗（EIS)、组织粘合剂注射治疗，以及联合治疗：处于研究中的APC,激光、止血铁治疗等方法。LDRf对治疗方法与治疗时机选择的意义：本方法区别于其他方法的主要特点是对治疗方法与时机的强烈建议作用。1.L在治疗方法选择中的作用：Le的位置特点和治疗意义见下表2表2Le的位置特点和治疗意义解剖特点治疗方法建议Le曲张静脉位于食管，由于位于该部位的曲张静脉于纵隔内大静脉交通较多，其突出问题是注射进该部位的物质可在极短的时间内进入肺、心脏等1．组织粘合剂在该部位注射发生异位栓塞机会会高出其他部位许多倍且注射进纵隔的组织粘合剂不易排出造成食管狭窄等并发症2．硬化剂：大剂量注射易导致ARDSLei食管下段有括约肌的作用多处于状态，因此下段进行注射等操作后，有局部自然压迫止血作用静脉曲张是从下段向上延伸下段硬化剂注射较中卜段安全下段硬化、套扎往往能起到对中上段曲张静脉的治疗作用Lem、s食管中下段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作套扎器使用相对硬化剂安全用较下段差套扎器使用相对硬化剂安全Le,g食管静脉曲张与胃静脉曲张相通硬化剂：从食管注射的硬化剂可以对胃内血管进行治疗组织胶：从胃注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用套扎：套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张Lgf曲张静脉位于胃底．胃底腔是一直含有1．组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔．不易气体的空腔，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部不存在胃腔自己的压迫止血作用发生异位栓塞2．硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30c1c以上3．套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血Lgb曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多于胰腺炎、肿瘤等导致脾静脉局部回流不畅有关，局部虽有收缩，但在此的静脉曲张治疗经验相对较少1．组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2．硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%c以上3．套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用。导致致死性出血Ld1,2曲张静脉位于十二指肠，腔内情形介于食管中段与胃底之间，但曲张静脉不像胃那样粗，局部不存在胃腔自己的压迫止血作用病例少，经验少1．组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓寨2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡3.套扎：套扎器对于直径相对理想的血管应该效果比较理想Lr曲张静脉位于直肠，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部存在直肠收缩的压力，存在局部压迫止血作用1．组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2．硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血可能性大3.套扎：痔疮专用的套扎器直径，对于发生与肛门括约肌的曲张血管有确定的治疗作用但对发生于直肠中部的血管经验少2.D直径对治疗方法选择的意义（见表3)表3D直径对治疗方法选择的意义曲张静脉直径治疗方法建议DO曲张静脉治疗后表现表示无曲张静脉DO.3表示曲张静脉＜0.3cm套扎、注射均不适用1PC、激光、止血铁等适用D1表示曲张静脉最大直径在0.3-1cm之间适用套扎、硬化剂注射CPC、激光、止血铁等不适用D1.5表示曲张静脉最大直径在1-1.5cm之间适用套扎、硬化剂注射CPC,激光、止血铗等不适用D2曲张静脉最大直径在1.5-2cm之间适应：El别在食道）,HI主要在食道外小适用：套扎、APC、激光、庄血铗等D3曲张静脉最大直径在2-3cm之间适应;EIS+责门部HI（在食道）HI主要在食道外D4及以上曲张静脉最大直径在3-4cm之间，及以上适用：HI不适用：EIS套扎、1PC、激光、止血铗等3．Rf对治疗时机选择的意义见表4表4Rf对治疗时机选择的意义曲张静脉直径治疗时机选择建议R10D0.3无不治疗，每年观察一次内镜红色征RC-D1以上肝静脉契压HNPG12mmHg择期套扎，或每半年观察一次内镜糜烂01.5以上血栓食管择期EIS+责门部fit，或3月到每半年观察次内镜活动性出血活动性出血食管以外HI．或3月到每半年观察一次内镜Rfl红色征RC+3月内进行治疗或肝静脉契压HVPG12mmHg无糜烂血栓活动性出血立即进行内镜下治疗Rf2糜烂血栓活动性出血以上因素均无，但可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素以上分型方法只有三个因素，简单易记，该分型对治疗方法的建议，更多的是与曲张静脉的解剖位置和曲张静脉的直径有关，也容易辨认，关于治疗的时机在RfO,Rfl、Rf2方面与以往方法比较更容易辨认和记忆，应该说整个分型简便易行关于治疗方法和时机的选择建议，仅仅是作者自己的理解，可能比较粗浅，相信在进一步的应用中会得出更好的应用。