骨科疼痛管理

骨科疼痛管理疼痛定义•世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛研究协会(IASP,1986年):组织损伤或潜在组织损失引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛的分类•伤害感受性疼痛•神经病理性疼痛骨科患者疼痛的特点•疼痛的普遍存在性•疼痛强度大•疼痛强度的变化•疼痛对心理的影响•疼痛与康复锻炼互相制约疼痛对患者的影响保护作用病理生理皮质反应疼痛管理模式•以麻醉科医师为基础的模式•以护士为基础的模式：首先护士是诊疗队伍中与患者联系最密切、最了解患者各种不适的人；其次护士除了执行医嘱，按时给予痛药物外，还可以在自己的权限范围内为患者使用非药物的止痛措施如改变体位、指导患者深呼吸等；最后，护士负责患者及家属的宣教，使那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的副作用的患者解除忧虑和担忧，保证疼痛干预的有效性。疼痛管理的目的1、解除或缓解疼痛2、改善功能3、减少药物的不良反应4、提高生活质量，包括身心状态、精神状态的改善。疼痛管理的原则•重视健康宣教•选择合理评估•尽早治疗疼痛•提倡多模式镇痛•注重个体化镇痛护士在疼痛管理中的角色•护士是患者疼痛状态的主要评估者•护士是镇痛措施的主要落实者•护士是其他专业人员的协作者•护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者•护士是疼痛患者权益的维护者二疼痛评估一、疼痛评估相关的人文因素•个人经历、民族、文化价值观和信仰•情感特征•发育特征•之前有关的疼痛的经历疼痛评估的原则•疼痛是一种主观感受，只有遭受疼痛的个体才可体会到，所以患者自我报告的评估结果是最准确和可靠的。如患者能自我报告，应尽量获取患者自我报告疼痛的结果。此外应将疼痛评估的过程贯穿于疼痛管理的整个过程中，反复多次的评估疼痛，直至患者的疼痛评估〈4分三、疼痛评估的对象•疼痛评估的对象为骨科疼痛病房的全体患者疼痛评估的要点和方法部位1、让患者确定自己疼痛的位置2、可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置3、用图片的形式以方便患者指出疼痛的位置4、让患者在人体图中画出疼痛的位置5、询问患者疼痛是否辐射到周围，若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置描述1、让患者用自己的语言来描述自身疼痛2、给患者提供一些疼痛描述词，例如在McGill疼痛情况调查表中的词语或者使用词语描述量表来给不能描述自身疼痛的患者进行评估.3、评估患者是否有神经性疼痛的存在，主要通过识别和记录患者的某些描述词，例如烧灼样、枪击样、电击样、疼痛性的麻木、麻刺感。强度1、对于可自述疼痛情况的患者的基本疼痛评估，可使用数字疼痛评定量表2、运用对评估人群可靠、有效的评估工具来评估患者的疼痛强度3、使用同一种疼痛评估工具来进行之后的评估：目前的疼痛水平、最佳疼痛水平、最差疼痛水平持续时间1、询问患者疼痛起始时间2、确认疼痛持续的时间3、识别何时疼痛加重4、识别何时疼痛缓解加重和缓解因素1、询问患者什么会使疼痛缓解2、询问患者为什么会使疼痛加重3、确定何种药物和治疗能够帮助缓解疼痛4、询问患者已经尝试过哪些家庭疗法、非处方药、补充疗法、其他物品如酒来治疗疼痛相关因素1、询问患者是否有因疼痛而恶心或是呕吐的经历2、患者是否便秘3、患者是否有安静、精神错乱、混乱或压抑4、患者是否有睡眠困难决定疼痛评估频率的因素•患者的疼痛程度•患者的需要和对疼痛治疗的反应•患者应用镇痛药物的情况•患者有无出现阵痛药物的不良反应决定疼痛评估评估频率的因素•患者的疼痛程度•患者的需要和对疼痛治疗的反应•患者应用镇痛药物的情况•患者有无出现镇痛药物的不良反应入院后的首次疼痛评估在为患者进行首次疼痛评估时，应充分了解以下与疼痛相关的问题1、患者在入院以前应用过的疼痛管理的方法，分清楚哪些是有用的，哪些是没用的。2、患者对应用各种镇痛药物的态度，有无滥用药物的既往史3、患者应对压力和疼痛时的反应，是否患有精神方面的疾病，如抑郁、焦虑等。4、患者及家属对疼痛管理的期望值5、患者描述、报告疼痛以及表现出疼痛的方式6、患者关于疼痛管理有哪些希望和偏好七、不同人群痛疼评估工具的选择（一）急性疼痛患者的评估常用工具（1）数字分级法（NumericRatingScale,NRS):该方法用0-10的数字表示疼痛强度，其中0为无痛，1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为巨痛。询问患者疼痛程度，让患者选出一个最能代表疼痛强度的数字，此方法目前在临床上教为常用。数字分级法无痛疼痛影响睡眠无法入睡巨痛012345678910轻度中度重度口述分级评分法分级疼痛程度描述0级无痛无疼痛1级轻度有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰2级中度疼痛明显,不能忍受,要求服用镇静药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位3级重度疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位视觉模拟评分法•该方法为一条10cm长的直线，一端为0，表示“无痛”；中间部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面标记出最能代表其疼痛强度的点。•缺点：（1）不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者（2）适用于视觉和运动功能基本正常的患者（3）需要有患者估计，医生或护士测定Wrong-baker面部表情疼痛量表•通过观察患者的行为改变,用6个不同的面部表情(从微笑至悲伤至哭泣)来表达疼痛的程度.重症监护疼痛观察工具指标描述评分分值面部表情无肌肉紧张表现皱眉，眼轮匝肌紧固皱眉，眼轮匝肌紧固，眼俭紧闭放松紧张痛苦面容012身体的动作完全无运动缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注拽管，试图坐起，捶打，不遵医嘱，撞击床柱，试图下床无运动保护性运动烦躁不安012肌张力（对上肢被动伸曲的评估））对被动运动无抵抗对被动运动有抵抗对被动运动强烈抵抗并不能停止无运动保护性运动烦躁不安012机械通气的顺应性未报警，机械通气顺畅自主呼吸报警与呼吸机不同步：抵抗机械通气频繁报警可耐受机械通气或移动呛咳但可耐受抵抗机械通气012发声情况（拔管患者）言语正常或不发声叹气、呻吟喊叫、啜泣言语正常或不发声叹气呻吟012谢谢！骨科疼痛管理病房一、设立骨科痛疼管理病房的背景•骨科患者痛疼的特点•患者现有的关于疼痛错误观念需要纠正（1）不能全面认识疼痛的危害和对身体造成的影响（2）面对疼痛能忍则忍（3）疼痛时不能及时报告（4）对镇痛药的认识有偏差，担心会成瘾或对身体造成不良影响。•卫生部于2007年在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”作为一级诊疗科目•医疗质量安全与持续改进部分有关于疼痛管理的实施细则。内容如下（1）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务范围。（2）依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。（3）依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育、履行知情同意手续。（4）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（5）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二、对骨科患者进行疼痛管理的目标•24小时疼痛频率≤3次。•24小时内需要解救药物频率≤3次。•消除患者对手术的恐惧及焦虑情绪。•提高患者对手术质量的整体评价。•使患者尽早开展康复训练。•减少术后并发症。三、组织管理（一）护理部领导下的疼痛管理小组的组组成例如：北京积水潭医院彭贵玲（组长）创伤骨科护士长陈雅芬（副组长）特需病房科护士长刘梅娟（副组长）肾内科护士长郑圆圆（副组长）综合骨科护士长病房疼痛管理团队组成疼痛管理团队麻醉师临床医生家属患者临床药师护理人员护理人员在疼痛管理团队中起主导作用•护士长：（1）率先学习并更新自身疼痛管理理念（2）对提高护理人员对疼痛管理知识的掌握及临床实践能力负有责任（3）组织以疼痛管理为主题的查房、病例分析、小组讨论、理论讲授与实践指导等；（4）每日工作中审核、督导和及时评价患者的疼痛管理情况•各级护理人员：（1）负责评估患者的疼痛状况（2）积极向主管医生汇报患者的疼痛状况；（3）积极落实镇痛措施；（4）准确观察药物不良反应并配合医生处理；（5）对患者及家属进行疼痛相关知识的培训和教育。临床医生•（1）重视疼痛问题•（2）认真听取患者、家属、护士关于疼痛情况的报告。•（3）为患者提供个体化、合理、有效的疼痛治疗方案•（4）熟悉权威疼痛治疗相关原则麻醉师•（1）根据患者的病情、手术部位、体重等选择麻醉方式和麻醉性镇痛药•（2）取得患者和家属的知情同意后，应用适合患者的镇痛泵，并将应用方法和注意事项