高脂血症课件

高脂血症血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸高脂血症的定义高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常因脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，故高脂血症又称高脂蛋白血症因高密度脂蛋白降低也是一种血脂紊乱，故高脂血症又称血脂异常或脂蛋白异常（更为全面）血脂异常防治的临床意义血脂代谢紊乱与冠心病和动脉粥样硬化性疾病有密切的关系1.血清TC和LDL-C↑2.血清HDL-C水平↓冠心病发生率↑3.血清TG水平↑治疗血脂异常主要目的是防治冠心病Incidence(1/100,000)人群胆固醇水平与冠心病发生率的关系(Male,Age35-64)上海江西江苏四川河北沈阳河南北京大庆内蒙福建山东020406080100120140150160170180190200TC(mg/dL)WuZhaosu,ChineseJCardiology2019,26(2):85R=0.77山东大庆北京内蒙福建河北沈阳河南四川江苏江西上海Incidence(1/100000)01020304050140150160170180190200210上海江西江苏四川河南沈阳内蒙北京大庆山东R=0.84ChineseJCardiology2019,26(2):85人群胆固醇水平与冠心病发生率的关系(Female,Age35-64)脂类代谢与脂蛋白基础内容血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸脂蛋白胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质(载脂蛋白)组成的球状巨分子复合物载脂蛋白位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白(apoprotein，Apo)载脂蛋白(Apo)：有20余种，参与不同脂蛋白的构成参与酶活力的调节，脂蛋白脂酶(LPL)和卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)等介导脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应，LDL受体ApoE受体等载脂蛋白LPApoAIAIIAIVB100B48CIICIIIECETP(a)CM√√√√√√VLDL√√√√IDL√√LDL√√HDL√√√√√√√LP(a)√脂蛋白分类超速离心法密度大小不同CM(乳糜微粒)VLDL(极低密度脂蛋白)IDL(中间密度脂蛋白)LDL(低密度脂蛋白)HDL(高密度脂蛋白)电泳法表面电荷不同原位(乳糜微粒)前β脂蛋白β脂蛋白α脂蛋白0.951.0061.021.101.151.2020406080500直径(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM残粒密度(g/ml)脂蛋白的大小和密度TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm富含TG的脂蛋白CMVLDLPLLDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm富含胆固醇的脂蛋白TGCEFCApoPL血脂和脂蛋白的代谢胆固醇代谢甘油三脂代谢脂蛋白代谢胆固醇代谢从食物摄入300-500mg组织细胞内胆固醇的自身合成700-900mg通过LDL转运胆固醇到肝外组织细胞通过HDL将胆固醇从外周组织转运至肝脏机体不能分解胆固醇，主要通过肝脏经胆道随粪便排出胆固醇的合成乙酰CoA乙酰乙酰CoA3－羟基－3—甲基戊二酰CoA（HMG-CoA）甲羟戊酸（MVA）甲羟戊酸5-焦硫酸异戊烯焦硫酸法呢焦硫酸鲨烯羊毛脂固醇CH3CH3CH3CH3CH3CH3HMG-CoA还原酶甘油三酯代谢甘油三酯肠道吸收→乳糜微粒(CM)→淋巴系统→血循环→各组织能量代谢肝脏合成甘油三酯→VLDL→血循环→各组织脂肪组织合成甘油三酯，储存能量脂蛋白代谢LP代谢外源性代谢内源性代谢饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程由肝脏合成VLDL,后者转变为IDL和LDL,LDL被肝脏或其它器官代谢的过程HDL的代谢——胆固醇逆转运（RCT）外源性代谢：【CM代谢】TG,CETG,FC,PL,FFAApoE-R肠壁细胞FCHDLCMCM残粒LPL激活FFA内源性代谢：【VLDL、IDL、LDL代谢】CM残粒GLU脂肪动员肝脏合成CM残粒LDL转运肝脏合成CETGB100CB100CTGCECCEEELPLCETPFFA激活CETGB100EVLDL-R脂肪组织与肌肉B-RE-R组装CETGB100EADHDLVLDLIDLLDLSR-AFFALPL肝外细胞LDL-RLDL-R内源性代谢：【胆固醇的逆向转运】CEFC积累ACATCEHFoamCellSMCMфFCCELCAT激活AICEDCEAICEDCECECECETPSR-A氧化修饰ECCBCEEBCEEBCEFCACATCEHLDL-R肾上腺皮质性腺CEFCACATHDL-RBA胆汁食物EE-RCM残粒LDLIDLVLDLHDLnHDL卵磷脂溶血性卵磷脂LDL-RABCA1AI脂蛋白的生理功能LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中的TG从小肠转运到外周组织和肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织脂蛋白的临床意义CM残粒与动脉粥样硬化有关VLDL水平升高是冠心病的危险因子IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用LDL是首要的致动脉粥样硬化因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子血脂异常的诊断与治疗血脂异常的分类按脂蛋白异常分类按是否继发于全身疾病分类按基因异常分类按临床血脂异常分类按脂蛋白异常分型表型血浆4℃过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注I奶油上层下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III奶油上层下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V奶油上层下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症表型分型(1970)，WHO按是否继发于全身疾病分类原发性高脂血症是一类多因素所引起的疾病,是环境因素与遗传基因异常相互作用的结果继发性高脂血症是指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病等按基因异常分类载脂蛋白异常参与脂蛋白代谢的酶异常参与脂蛋白代谢的受体异常部分家族性高脂血症常用名基因缺陷临床特征表型分类家族性高胆固醇血症LDL-R缺陷以TC升高为主,伴轻度TG升高,LDL-C明显增高,可有肌腱黄色瘤,多有CHD和高脂血症家族史IIIIb家族性ApoB100缺陷症ApoB100缺陷同上IIIIb家族性混合型高脂血症不清楚TC和TG均升高,VLDL和LDL都增加,无黄色瘤,家族成员中有不同型高脂蛋白血症,有冠心病家族史IIb家族性异常β-脂蛋白血症ApoE异常TC和TG均升高,CM和VLDL残粒以及IDL明显增加,有掌皱黄色瘤,多为ApoE2表型III家族性高TG血症LPL异常以甘油三酯升高为主,可有轻度胆固醇升高,VLDL明显增加IV家族性乳糜血症LPL或ApoCII甘油三酯升高I血脂异常简易分型1.高胆固醇血症：血清TC水平增高2.高甘油三酯血症：血清TG水平增高3.混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高4.低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低引起血脂异常的因素①遗传②继发于某些系统性疾病或药物引起③饮食及环境因素：胆固醇和饱和脂肪酸④性别和年龄⑤体重⑥吸烟⑦饮酒⑧高脂血症(血脂异常)临床表现一般无明显临床表现，大多数在常规体检时发现临床表现：重度高脂血症：黄色瘤、角膜环部分高脂血症在患冠心病和动脉粥样硬化性疾病后才发现实验室检查血脂：TC血清总胆固醇TG血清总甘油三酯脂蛋白：HDL-C：用沉淀法测定（若血清中无乳糜微粒,TG4.5mmol/L,否则直接测定）：LDL-C(mmol/L)=TC–HDL-C–TG/2.2LDL-C(mg/dl)=TC–HDL-C–TG/5载脂蛋白：ApoA、ApoB、（a）2019中国成人血脂异常防治指南血脂分层切点血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围2001204015020012060150正常40边缘升高201-219120-139201-239120-159150-199升高220140150240160200减低354020192019降脂治疗(调脂治疗)治疗：必须结合心血管病的危险因素评估血脂水平及类型分清原发性和继发性高脂血症评价心血管病综合危险的因素心血管病综合危险的定义危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险根据危险分层个体化调脂是基本原则根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是基本原则心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）男性本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。冠心病等危症非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素*数3低危(2.5%)低危(5%)高血压,或其他危险因素数3低危(5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(10%)极高危(15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险2019中国成人血脂异常防治指南血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血脂异常治疗非药物治疗药物治疗外科治疗血浆净化治疗