修改篇-老年糖尿病

老年糖尿病JOSLIN糖尿病中心治疗指南南京大学附属鼓楼医院内分泌科田成功临床指南目标人群及治疗策略血糖的控制高血压的治疗高脂血症的治疗眼和足的治疗糖尿病的一般教育营养体育运动目标人群及治疗策略目标人群年龄≥70岁的1型或2型糖尿病患者治疗策略制定治疗目标时行个体化评估治疗方法应简化定期对治疗目标进行重新评估个体化评估需了解情况实足年龄和实际健康状况糖尿病病程和发病年龄并发症、合并症预期寿命经济状况社会支持体系完善程度老年综合征老年糖尿病尤其是高龄患者发生老年综合征的风险增加老年综合征的体征和症状轻微而往往被忽视临床表现认知障碍抑郁功能缺损和跌跤认知障碍筛查对象记忆力下降，难以将治疗理论应用于实践治疗中反复出现错误，经努力血糖仍控制不良，或对治疗不积极的老年患者筛查工具clockdrawingtestMiniMentalStateExamination抑郁、功能缺损和跌跤抑郁与血糖控制不良、依从性差、功能缺损和死亡率增加有关评定工具为GeriatricDepressionScale功能缺损和跌跤老年糖尿病患者功能缺损的风险增加，可影响视力、听力，或发生跌跤、日常生活能力下降低血糖血糖较脆的老年患者，安全性是首要的轻度低血糖也可能产生严重后果低血糖具有自身的特点低血糖特点症状更轻微，不易被察觉发生低血糖症状时的血糖值比年轻患者低，后果更严重出现神经性低血糖，表现为意识错乱、谵妄、眩晕，做出及时识别并正确处置非常重要可使健康状况恶化，如加重冠心病或周围血管疾病血糖监测自我血糖监测（SMBG）要参考治疗模式、糖尿病控制状况及患者的身体、认知和经济状况应用胰岛素或血糖控制欠佳的患者监测应更频繁监测的频率要个体化对患者的监测情况评估进行定期随访血糖控制目标HbA1c7%或尽可能接近正常用药治疗需谨记：药物要“小量用起，缓慢增加”注意药物间的相互作用并非肌酐正常肾功能就正常定期监测肝肾功能血糖控制目标目标设定的原则：在不出现低血糖事件的情况下达到理想的血糖控制部分患者可适当放宽标准慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况以下患者需放宽血糖控制标准血糖较脆预期寿命＜5年严重低血糖风险显著总死亡率高血糖控制药物磺脲类药物二甲双胍噻唑烷二酮类（TZDs）α-糖苷酶抑制剂DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂胰岛素磺脲类药物老年患者慎用——低血糖风险避免氯磺丙脲、格列本脲——药效持久短效制剂如格列吡嗪、非磺脲类促泌剂可避免夜间或口服治疗不稳定者的低血糖二甲双胍老年患者慎用——增加肾功能不全患者发生酮症酸中毒的风险定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能（LFTs）血糖较脆的老年患者在增加二甲双胍剂量时，或患者肌肉容积下降时至少每年复查肌酐清除率避免80岁以上的患者初次使用，除非其肌酐清除率正常噻唑烷二酮类（TZDs）TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好水钠潴留和下肢水肿使其应用受限避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者α-糖苷酶抑制剂降糖作用较其它药物弱可引起胃肠道不良反应DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂对老年患者的影响尚不清楚剂量选择要小心使用前评估肾功能并定期复查胰岛素老年患者由于认知功能下降，应用胰岛素常面临自我给药的困难选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性埃森那肽（Exenatide）普兰林肽(pramlintide)在老年人中的应用研究较少面临自我给药的困难不良反应包括恶心和腹胀高血压的治疗目标：治疗目标为小于130/80mmHg单纯收缩期高血压在老年人中非常多见为减少低血压症状的发生，应谨慎用药，使血压逐渐达标老年患者易产生“白大衣”高血压，如怀疑可建议其在家中定期测量血压并做记录药物治疗应用ACEI和ARBs的老年糖尿病患者应在初始用药后1~2周内检测肾功能和血钾水平，并于药物剂量增加时及至少每年进行复查应用噻嗪类利尿剂和襻利尿剂的患者应在初始用药后1~2周内检测电解质水平，并于药物剂量增加时及至少每年进行复查有证据表明对于老年糖尿病患者，钙通道阻滞剂、利尿剂和ACEI比β受体阻滞剂更有效多数患者需要联合用药才能使血压达标高脂血症的治疗血脂治疗目标、复查周期及降脂药的选择都与年轻人相同若患者没有CVD（心血管疾病）的证据且预期寿命≤3年，应放宽目标药物治疗在开始使用他汀类、贝特类或烟酸类的6~12周内、调整剂量、出现肝功异常的症状、体征时，应检测ALT（谷丙转氨酶）用药前应检测CK（肌酸激酶）水平，但只有在相关症状出现时才有必要复查CK用降脂药的老年患者应定期检测肝酶眼和足的治疗老年糖尿病患者眼、足的检查、治疗原则与年轻患者相同鼓励老年患者定期就诊于足科医生（每9周）发生糖尿病相关足病的患者应穿着特制的鞋袜医师应了解老年患者的常见眼病（如黄斑退行性变、白内障），这会加大糖尿病视网膜病变的治疗难度；同样视网膜病变会使白内障手术更复杂糖尿病的一般教育推荐易于操作、易于阅读且步骤简单的装置，如选择胰岛素笔或特充装，并使用显示数字较大的血糖仪强调规律SMBG的重要性鼓励护理者陪同患者接受教育和相关培训简化患者的治疗方案，必要时安排护理者或家访护士简化教材，教育进度要慢，并且每步都有指导，力求充分理解糖尿病的一般教育为存在认知和身体问题的患者提供单独辅导用记忆辅助措施（如口袋笔记本）加强记忆向患者强调治疗的依从性，护理者要查看服用药物的实际数量告知患者不常见的低血糖症状，如意识错乱、眩晕、体力下降等患者或护理者致电医师时要提供最简单的指导营养老年糖尿病患者的营养指南与年轻人相同，但具有自身的特点营养师帮助老年患者及其家人对营养需求进行评估，日常饮食应使血糖波动最小，并获得并保持合理的体重固定碳水化合物的摄入量及进餐时间，有助于避免血糖的大幅度波动尽力使饮食计划的复杂性降到最低，鼓励配偶或其他家庭成员营造一种积极的生活方式减肥食谱一般推荐用于年轻人，老年人要慎用制定营养指南注意——老年糖尿病患者特点活动减少味觉减弱体重下降和营养不良合并多种疾病牙齿等口腔问题因认知障碍或抑郁而不进食胃肠功能变化食物的购买和准备能力差经济条件有限体育运动每日进行体育运动的益处适合老年人的体育运动形式体育运动不仅可以改善身体健康状况，还可以提高患者生活质量、改善抑郁、增加治疗的信心老年糖尿病患者维持规律体育运动需注意的问题使用胰岛素和某些降糖药物的患者应更加警惕低血糖的发生，并坚持进行SMBG体育运动的益处降低血糖改善血脂改善血压增加肌肉紧张度和强度改善步伐和平衡改善身体健康状况适合老年人体育运动形式散步游泳或水中有氧运动骑自行车扶手椅锻炼太极瑜伽庭院维护做家务体育运动需注意问题健康状况的波动发生其他疾病，如心血管疾病，骨关节炎和骨质疏松跌跤的风险及对其产生的恐惧交通问题寻找一个安全的锻炼的环境谢谢