麻醉恢复期病人的监测及护理)

麻醉恢复期病人的监测及护理为什么麻醉恢复期病人需要专业化监测及护理完成手术后，并不确保病人能从麻醉和手术中顺利而平安的复苏过来大约20%与麻醉相关的意外死亡发生与手术后的30分钟内（黄婉慧，香港玛丽医院手术室）术后24小时内出现死亡的病例，若通过严密监测，有50％可以避免（庄心良，现代麻醉学）麻醉的几种基本类型全身麻醉麻醉局部麻醉联合麻醉椎管内麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉静吸复合麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞哪些麻醉后病人需要专业监测全身麻醉后未清醒或未完全清醒者局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有：深度镇静发生并发症如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼吸循环手术需要对护理人员的专业素质有何要求能够为病人顺利的恢复意识和体温提供一个较安全的环境具有相关知识和技能基本麻醉知识；麻醉性药物、镇痛镇静药物及急救复苏药物常识；拔管指征和时机；开放气道、控制气道、气管插管、心肺复苏各种呼吸机、监测仪的使用，并能判定各种指标的临床意义能够为手术后的病人进行危险指数评价，预测并及时避免麻醉和手术的并发症训练有素、反应敏捷、观察仔细提供麻醉后监测及护理的场所麻醉后病人综合ICUSICUPACUBICU病房CSCUNICURICU复苏物品配备床单元基本配置给氧装置：两套吸引装置：两套监护仪多功能呼吸机输液装置多功能电插座床头用物柜复苏物品配备简易呼吸器密闭式面罩氧气面罩或鼻导管通气道复苏物品配备舌钳、开口器舌钳开口器急救车除颤器复苏物品配备喉镜气管切开用物气管导管喉罩药品配备常用药升压药、降压药抗心律失常药、强心药抗胆碱药、抗胆碱酯酶药利尿脱水药中枢神经系统兴奋药、平喘药镇静、镇痛及拮抗药肌肉松弛药（ICU、PACU）凝血药、抗凝药激素、抗组胺药静脉补液所需物品护理人员的主要任务确保麻醉后有效复苏的一切准备工作到位接收和转出病人严密监测生命体征协助医师进行复苏工作，完成治疗任务对病人进行评估提供合适的护理处理病人常见问题处理紧急情况如急性呼吸危象、心跳骤停与医生、病人、病人家属进行沟通确保病人安全，防止意外完成文书记录准备充分、观察严密、汇报及处理及时全麻术后护理西南医院科教楼主要内容病人的转送病人的交接监测重点病人体位病人安全判断有无出血麻醉恢复评分病人的转送在麻醉医师的直接监视下从手术室转送使用可调床头高低的平车，确保车边的护栏升起全麻未醒者，应在人工呼吸状态下转送心脏及大手术、危重病人应在吸入纯氧及循环、呼吸等生命体征监测下转送一般病人的转送，可在自主呼吸空气状态下转送注意有无呼吸道梗阻途中密切观察病情，防止躁动、导管脱出尽量减少病人的搬动注意保暖病人的交接值班护士立即接收患者，连接呼吸机、监护设备，测量血压、脉搏、呼吸、脉氧饱和度，并向麻醉医生问清有关病情，严格交接班：一般情况所用药物种类、剂量和应用方法手术中出入量各种导管皮肤情况病人随身携带物品监测重点首先保证气道通畅，有合适的通气量维持心血管功能的稳定监测生命体征，促进意识的恢复疼痛的评估恢复体温调节功能呼吸的监测观察呼吸次数及胸腹部呼吸动度，以判断吸呼比、呼吸深浅是否合适，有无三凹征表现脉氧饱和度是否正常拔管后常规面罩或鼻导管给氧，每分３-４升对咽部分泌物咯出困难者，可从口腔或气道施行吸引麻醉完全清醒后协助病人翻身拍背咳痰，鼓励病人作深呼吸及有效咳嗽如何正确有效的吸痰吸痰管口径的选择要适当，一般为气管导管直径的1/3－1/2，不能大于1/2，有呼吸机的病人最好使用密闭式吸痰管。吸痰过程中若患者咳嗽，可暂停操作，待病人将深部的痰咳出后再行吸引吸痰不必过深至支气管处，否则易堵塞呼吸道吸痰过程少于10－15秒吸痰前最好给患者吸入100％纯氧2分钟怎样指导病人做深呼吸某些病人将“深呼吸”理解为急促的呼吸病人在紧张、恐惧、不安时，即使平日了解“深呼吸”的含义，也可能忘记如何去做比较有效的方法是让病人随护士一起做，先紧闭口唇，用鼻用力吸气，然后张口，缓慢吐气吸气时，护士或病人自己用手压住病人腹部，会更有效循环的监测根据BP、CVP判断循环血量、心功能改变脉搏、心率，包括强弱及有无受呼吸及体位的影响心电图监护：鉴别心律紊乱和诊断心肌缺血末梢循环：压甲床－苍白－放松－再灌注红润，1秒内为正常尿量1ml/kg/h或50ml/h中枢神经系统监测判断意识恢复阶段，帮助病人顺利渡过意识上的恢复期(告诉病人手术已经结束、他/她所在的地方、现在的时间、你的身份等等）观察瞳孔大小、对光反射疼痛的感知疼痛的评估视觉模拟评分法(VAS)无痛最剧烈疼痛口诉言词评分法(VDS)无痛轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛数字测量评分法(NRS)012345678910无痛剧烈疼痛根据表情测量评分体温的监测有条件应连续监测鼻温或肛温低温病人应常规吸氧，静脉输液/输血加温保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现高热有潜在危险的病人（幼儿、呼吸心脏储备功能降低的病人）及时对症治疗病人体位未拔管病人取颈伸仰卧位，小儿及颈粗短者常规垫肩已拔管未清醒病人去枕平卧头偏向一侧或侧卧已清醒病人，若病情允许，可取半卧位病人的安全在病人的搬动过程中平车的刹车必须放下确保车边和床旁的护栏升起适当约束病人确保各种管道及伤口敷料妥善固定，处于病人不易抓脱的位置判断有无出血注意血压和心律变化注意观察引流管是否通畅、有无移位、打折、脱出注意观察引流液的颜色、性状、量口鼻腔手术，注意吸引液颜色、性状、量注意观察敷料的颜色注意：由于各种刺激，患者血压有可能维持在一个看起来“正常”范围麻醉后恢复评分（Aldret）观察指标评分012肌力无肌体活动能活动二个肢体，有限抬头能活动四肢与抬头呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通畅正常呼吸与咳嗽循环（mmHg）与术前BP相比≥5020～5020SpO2辅助吸氧下92％辅助吸氧下92％吸空气下92％神志无任何反应嗜睡，但对刺激有反应清醒总分≥9分麻醉恢复期并发症及护理对策西南医院前区广场夜景麻醉恢复期常见并发症呼吸道并发症呼吸道梗阻低氧血症低肺泡通气循环系统并发症高血压低血压心律失常麻醉恢复延迟术后谵妄术后疼痛恶心、呕吐、反流和误吸体温异常、寒战原因全麻和/或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起临床表现不全梗阻有呼吸困难,并有鼾声完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征舌后坠呼吸道并发症喉痉挛原因多发生于术前有上呼吸道感染、长期大量吸烟患者、小儿，这类病人气道应激性高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起吸痰或放置口咽通气道可诱发处理使头后仰，去除口咽部放置物，利用麻醉机/呼吸机面罩加压给予纯氧，若不能缓解，立即快速静脉内注射去极化肌松药，同时尽快建立人工气道呼吸道并发症气道水肿原因头颈、口腔、下颌和口底手术长时间手术，补液不当，过敏反应，头低位时间过长支气管镜、食管镜检查反复试插管导致咽喉及气管周围软组织水肿处理症状轻者麻醉机/呼吸机面罩加压纯氧吸入，雾化吸入，静脉内注射地塞米松若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，需紧急气管切开呼吸道并发症低氧血症－原因动脉氧分压60mmHg即可诊断为术后低氧血症。丹麦医疗机构的最新资料提示，术后55％病人出现一次或多次SpO2＜90％，这些病人都有吸氧。而低氧状态的发生阶段94％常被医护人员忽视吸入氧浓度过低低通气量呼吸：术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压麻醉药物的作用，抑制了缺氧和高二氧化碳的呼吸驱动术后肺不张、气胸、误吸呼吸道并发症寻找原因对症处理拔管前予以100％纯氧吸入2分钟拔管后常规给氧，可通过鼻导管、通气道、麻醉面罩等途径给氧若低氧血症通过吸氧得不到改善，并有PaCO2进行性升高，则应进行呼吸支持呼吸道并发症低氧血症－处理对护士的要求掌握基础急救技能每日严格测试各种抢救、监护仪器处于完好状态连接好负压吸引装置，保证吸引及时、充分备好气管插管用物准备好镇静剂、肌松剂、拮抗剂呼吸道并发症术后高血压若收缩压、舒张压高于平静时血压的20％－30％时或收缩压190mmHg、舒张压110mmHg，术后高血压的诊断可成立，好发于手术结束后30分钟内苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛尿管引起的不适膀胱膨胀液体过量低氧血症、高碳酸血症颅内压升高血管收缩药应用不当循环系统并发症对护士的要求－消除诱因，早发现，早报告循环系统并发症术后高血压术后高血压－处理首先去除原因纠正缺氧和二氧化碳的蓄积躁动、伤口疼痛者给予镇痛、镇静气管插管、尿管刺激－条件允许及早拔除膀胱膨胀－床上解便、导尿抗高血压药或血管扩张药应用β－受体阻滞药•拉贝洛尔2－5mg静注•艾司洛尔25－50ug/kg·min钙通道阻滞药•维拉帕米2.5－5mg静注•尼卡地平1.5－3ug/kg·min硝酸酯类•硝酸甘油0.5ug/kg·min•硝普钠0.3－3ug/kg·min循环系统并发症低血压－原因心脏前负荷下降（容量不足）心肌收缩力减弱原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压循环系统并发症低血压－处理根据失血情况补充血容量支持心脏功能，增强心肌收缩力或改善心肌缺血纠正心律失常纠正酸中毒循环系统并发症术后常见心电图改变无症状性心电图异常心动过缓窦性心动过速阵发性室上性心动过速稳定性室性心律失常心肌缺血和心肌梗死循环系统并发症原因麻醉药物的残余作用麻醉中低氧术中低血压（血压50mmHg）吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（PaO260mmHg或SpO275％）贫血（急性血红蛋白50g/L）糖代谢紊乱低血糖休克昏迷糖尿病酮症性昏迷高渗性昏迷严重水、电解质紊乱Na+160mmol或100mmolMg2+0.2mmolK+2mmol其他脑水肿、脑血管意外肾上腺皮质功能减退尿毒症低蛋白血症低温损伤意识的手术麻醉恢复延迟处理寻找原因：检查体温、血糖、电介质和血气，针对原因进行处理拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等麻醉恢复延迟对护士的要求熟悉麻醉拮抗药物的适应症，副作用做好保温工作防止局部皮肤受压过久导致压力性溃疡对缺氧所致者积极寻找缺氧原因，支持呼吸，避免加重脑的缺氧性损害麻醉恢复延迟苏醒期谵妄的原因“谵妄”来自拉丁语“delirare，其意为“一反常态”，是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍术后谵妄的发生率报道不一，在老年患者中大约有15％-53％的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6个月内的死亡率可高达25％。谵妄还可见于恐惧手术的年轻患者、有药物依赖史病人、精神疾病的病人谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一术前用东莨菪碱、巴比妥类药物而无麻醉性镇痛药，手术后谵妄的发病率会增加术中用某些药物可诱发谵妄胃膨胀、尿潴留可加重谵妄术后谵妄对护士的要求严密观察生命体征，尤其是神志。仔细分析谵妄的原因，排除可能诱因。适当改变患者在床上的体位、允许家属探视和陪伴、提供患者熟悉的食物、物品、保持充足光线等措施常对缓解谵妄有一定帮助术后谵妄原因麻醉原因：麻醉药浓度过低或停药过早，术前术中未使用麻醉性镇痛药物或剂量过少手术部位与疼痛的剧烈程度：胸部手术上腹部手术下腹部手术病人的年龄：低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻手术前有神经质体质倾向者及恐惧疼痛者，术后疼痛反应增加术后疼痛处理告诉患者疼痛的必要性转移注意力小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果（镇痛泵）其他镇痛药物：曲马多等。术后