83猩红热

猩红热SCARLETFEVER上海长征医院张瑞祺定义由能产生红疹毒素的β－溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征是突发高热、咽颊炎、弥漫性鲜红色点状红疹及恢复期脱皮。少数病人后期可出现心、肾、关节病变历史•１６７５年，Ｓydenham首先作了临床描述，并定名•Ｓchultz及Ｃharlton提出皮疹是由于链球菌毒素引起，随之Ｄick与Ｄochez给予确定•清代，叶天士有较详细记述，中医称为“烂喉痧”或“疫喉痧”病原学形态学病原体为Ａ组β型溶血性链球菌（Ｓtreptococouspyogenes，groupＡ），Ｇ＋，球形或卵圆形，呈链状排列。直径０.５－１µm，无芽孢，无鞭毛，幼龄培养中有荚膜培养要求需氧或兼性厌氧，需在氧张力低及含５－１０％ＣＯ２的条件下生长需氧要求高，一般需有血液、血清或腹水的培养基中生长较好培育１８小时后菌落周围出现溶血现象抗原构造C抗原A--T（除Ｉ、Ｊ）Ａ占９５％，Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｇ偶尔致病表面蛋白抗原：Ｔ、Ｒ、ＳＯＲ、Ｍ（８０多个血清型）Ｍ蛋白为Ａ主要毒力抗原，具有抗吞噬作用，与链球菌毒力有关外毒素及酶红疹毒素链球菌溶血素Ｏ链球菌溶血素Ｓ玻璃酸酶链激酶链道酶红疹毒素产生Ａ群，少数Ｃ、Ｇ群，与感染噬菌体有关分型５种，以α型为最多作用引起皮疹、心肌炎、心肌梗死，抑制网状内皮系统功能、抗体形成及吞噬作用，增强机体对溶血素Ｏ及内毒素的反应传染源主要是病人及带菌者。发病后２４hr至疾病高峰时期传染性最强，至皮肤脱屑阶段多无传染性说明患者在急性期得到及时、恰当和充分的治疗，病原菌于治疗２４hr后即被消灭链球菌其他感染（如丹毒、咽颊炎、扁桃体炎、中耳炎）也可成为传染源链球菌带菌者，也可成为传染源，且数量大，学校中儿童咽部带菌率可达１５－２０％，流行期，带菌率可高达５０－７０％，不易发现，应予重视传播途径•空气飞沫传播•密切接触传播•皮肤创口或产道侵入人群易感性普遍易感病后仅对同型红疹毒素及同型病菌有长期免疫力，少数患者（３.８－１０％）病后再发猩红热轻型病例及早期应用青霉素治疗者免疫力产生不足，猩红热的复发和再感染也可发生流行特征•全年均可发病，以冬春季节多见，夏季偶尔有流行•多流行于温带，寒带及热带少见•我国北方可见流行，长江流域多为散发，华南少见•多发生于２－１０岁，尤其是学龄前儿童发病率最高，６月以下乳儿及５０岁以上老人很少得病A群溶血性咽部粘膜及化脓性毒血症链球菌局部淋巴组织咽颊炎菌血症（病菌不断增殖，分泌毒素）化脓性病变咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血中毒性病变皮肤皮疹脱皮舌乳头充血肿胀草莓舌杨梅舌变态反应性病变关节炎、肾炎、风湿热、心肌炎、心内膜炎化脓性病变荚膜及Ｍ蛋白的抗吞噬局部增殖化脓性炎症局部直接或经淋巴管侵入邻近组织咽后脓肿、中耳炎、扁桃体周围脓肿等细菌入血败血症迁徙性化脓性病变中毒性病变外毒素入血毒血症、发热、头痛等红疹毒素皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润，以毛囊周围明显猩红热皮疹表皮死亡脱皮舌毛细血管扩张，充血、水肿舌乳头增粗、隆起草莓舌、杨梅舌变态反应性病变•细菌某些型别与心肌、心瓣膜、肾小球基底膜等交叉免疫反应•Ｍ蛋白或其他抗原的免疫复合物沉积于关节滑膜、心瓣膜及肾小球基底膜临床表现潜伏期１２hr－１２天，多数２－５天分三期侵袭期•畏寒、发热及全身中毒症状•咽颊炎•症状：咽痛、吞咽困难•体征：咽部粘膜及扁桃体红肿、扁桃体上有黄白色点状或片状渗出物，易擦掉•内疹软腭水肿、充血，见有米粒大红疹及／或出血点发疹期皮疹时间：多在起病１－２天，偶有迟至第５天出疹顺序：颈部、上胸部数小时胸、背及上肢下肢皮肤经数天延及全身，下肢可无疹一般面部潮红，无红疹，而口围则因口轮匝肌处血管分布稀少而呈苍白色，称口围苍白（circumoralpallor）皮疹特点•皮肤呈弥漫性潮红、充血，其上散布粟粒样大小均匀的点状充血性红疹，加压褪色•皮疹多为斑疹，偶呈丘疹，与毛囊一致，手感粗糙的鸡皮疹•中毒重者可有出血疹•热天汗腺阻塞，可发生粟粒样皮疹，如微小脓疱，但无脓液•皮疹多有瘙痒血管脆性增加•皮折红线（巴氏线，Ｐastialine）关节屈侧皮肤邹折处如肘窝、腋窝、腹股沟部可见瘀点密集呈红线状•束臂试验（Ｒumpel－Ｌeede征）阳性肘上用止血带后，远端出现多数瘀点舌像•草莓舌（strawberrytongue）发疹同时，舌充血红肿、乳头肿大，突发于灰白色舌苔上•杨梅舌（raspberrytongue）第三天起，舌苔开始剥落，第一周末舌苔尽消，舌面呈深红色，表面浸润发亮或干燥，有裂纹，乳头粗大突起其他•淋巴结肿大，压痛，一般为非化脓性，多见于颌下及颈部淋巴结•发热：持续２－３天后渐降，一般出疹后５天内达正常脱皮期时间多自皮疹消退后一周开始，第５天--第２－３周顺序与出疹顺序一致，程度也与皮疹轻重成正比自皮疹顶端开始，为糠秕状脱屑，可融合成片手掌、足底皮厚部位多见大片膜状脱皮指趾甲末端下皮肤裂痕脱皮脱皮一般持续约２－４周严重者可见暂时脱发非典型病例•轻型•脓毒型•中毒型•外科型并发症化脓性：中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、肺炎等，可见于早期（第１周）或晚期（第２－３周）中毒性：如心肌炎、关节炎、肝炎、心内膜炎等，见于第一周内，多为暂时性变态反应性：一般见于恢复期，部分病例在第二周发生急性肾小球肾炎，症状大多典型，少数仅有尿的变化，病程约一月即愈，少数病人在第三周发生游走性关节炎或风湿热诊断•流行病学资料•冬春季节•病前数日内有患者接触史•既往猩红热病史•临床表现骤起发热，咽颊炎，典型皮疹及血象改变即可作出初步诊断；如见口围苍白、草莓舌或杨梅舌或血涂片查见Döhle小体，即可作出临床诊断，恢复期膜状脱皮有助于诊断实验室检查•血像WBC计数增加，核左移，胞浆中有中毒颗粒及Döhle小体。出疹后及疹退期嗜酸性粒细胞增加，病愈时大多恢复正常•尿常规早期可有一过性轻度蛋白尿，晚期并发肾炎时尿蛋白增加，且有ＲＢＣ、ＷＢＣ及管型•鼻咽试子培养有Ａ群β溶血性链球菌生长，免疫荧光法或胶乳凝集试验检查咽试子涂片可作出快速诊断•皮肤试验•ＡＳＯ恢复期可见鉴别诊断麻疹风疹药物疹金黄色葡萄球菌感染其他如传染性单核细胞增多症、腺病毒、A组柯萨奇病毒及单纯疱疹病毒感染等一般及对症支持治疗•呼吸道隔离，卧床休息•防止交叉感染及并发症•注意口、鼻、咽及皮肤清洁，膜状脱皮禁用手撕，以免皮破感染•中毒症状严重者，应加强支持治疗，可用泼尼松口服以及血浆、能量合剂等应用，恢复期病人血清或抗血清可减少中毒症状抗菌治疗•目的•缩短病程•减轻病情•减少并发症青霉素G轻症：成人80-160万u，小儿2-4万u/kg.d，分次肌注，疗程10天病情较重或有化脓性并发症者可增加剂量，成人200-600万u，小儿10-20万u/kg，可静脉用药80%病人治疗后24hr即可退热95%病人用药1天后咽试子细菌培养转阴3天左右咽颊炎及皮疹消退，化脓性并发症明显减少其他第一代头孢菌素、红霉素或林可霉素等适应症1.耐药株经青霉素治疗48hr无效2.青霉素过敏者预防传染源管理切断传播途径保护易感者药物预防菌苗