2019慢性肾脏病诊断-ppt课件.ppt

慢性肾脏病诊断、治疗及预后的标志物主要内容慢性肾脏病挑战与机遇传统的CKD标志物新的CKD标志物标志物的合理选择慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续＞3个月，并且影响健康的一类肾脏疾病定义CKD已经成为全球性的公共卫生问题，大约有8-16%的人罹患此病流行慢性肾脏病慢性肾脏病：诊断标准定义流GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2肾脏损伤标志（一个或多个）白蛋白尿（AER≥30mg/24小时;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣检查异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常肾脏组织学检查异常影像学检查异常肾移植病史糖尿病高血压肾小球肾炎肾小管间质疾病泌尿道疾病其他未知的病因长期接触毒性化合物服用肾毒性药物老年人低收入低文化水平低出生体重有CKD家族史慢性肾脏病影响肾脏的系统性疾病（继发性肾病）原发性肾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）肾小球疾病糖尿病，系统性自身免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤（包括淀粉样变性）弥漫性，局灶性或新月体性增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，微小病变小管间质性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，结节病，尿酸，药物，环境毒素（铅，马兜铃酸），肿瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，结石，梗阻CKD病因分类CKD病因分类影响肾脏的系统性疾病（继发性）原发性肾脏疾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）血管性疾病动脉粥样硬化，高血压，缺血，胆固醇栓塞，系统性血管炎，血栓性微血管病变，系统性硬化症ANCA相关性血管炎（肾脏局限），纤维肌性发育不良囊肿性和先天性疾病多囊肾病，Alport综合征，Fabry病肾发育不良，髓质囊性病，足细胞病慢性肾脏病的挑战定义挑战慢性肾脏病：挑战定义流CKD患病率随年龄增大而增高岁龄患病率18-39岁7.4%60-69岁18.0%≥70岁24.2%新的挑战定义流慢性肾脏病：机遇延缓肾衰竭进展、改善预后大有可为积极预防准确判断预后早期诊断及时干预生物标志物流能够客观的监测与评价生理过程、疾病进展或是药物治疗反应的参数，对疾病的诊断、治疗及预后有重要的指导意义。特性生物标志物理想的标志物流成本合理敏感特异可靠快速特性β2-微球蛋白α1-微球蛋白视黄醇结合蛋白GFR、尿蛋白血磷、血钙传统的CKD标志物CKD分期进展与疗效评价肾脏替代治疗时机判断单击添加单击添加单击添加肾小球滤过率(GFR):单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆毫升数（ml/min）定义意义传统的CKD标志物：GFR单击添加单击添加GFR分类GFR（ml/min/1.73m2）解释G1≥90正常或增高G260～89轻度减退（相对年轻成人）G3a45～59轻度到中度减退G3b30～44中度到重度减退G415～29重度减退G5＜15肾衰竭CKD按GFR分期单击添加单击添加血清肌酐CystatinCGFR检测标志物•肌肉产生•肾小管可分泌•因人而异•影响因素较多：肌肉含量运动量、饮食健康状况•有核细胞产生•肾近端小管可代谢•产生较一致•影响因素较少：甲状腺疾病应用糖质激素传统的CKD标志物：GFR单击添加单击添加血清肌酐CystatinCGFR检测标志物•Cockcroft&Gault公式•MDRD公式•CKD-EPI公式•Hoek•Larsson•Filler•LeBricon•CKD-EPIcysKDIGO建议：单纯eGFRcr在45-60ml/min/1.73m2的患者检测CystatinC传统CKD标志物：GFR单击添加单击添加–尿蛋白是CKD重要的标志物，对评价及治疗CKD有重要的作用–尿蛋白增加了CKD进展、心血管疾病及全因死亡的风险–KDIGO指南推荐有患CKD风险的人群及监测CKD进展的患者需要定期筛查ACR传统的CKD标志物：尿蛋白单击添加单击添加指标–尿蛋白（PER）–尿蛋白肌酐比（PCR）–尿白蛋白（AER）–尿白蛋白肌酐比（ACR）ACR较方便、快捷、灵敏传统CKD标志物：尿蛋白单击添加单击添加–正常成人尿ACR＜10mg/g(＜1mg/mmol)–白蛋白尿是肾脏损害的一个标志（肾小球通透性增加），尿AER≥30mg/24小时，大约相当于尿ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol]传统CKD标志物：尿蛋白单击添加单击添加分级A1A2A3AER（mg/24h）＜3030～300＞300PER（mg/24h）＜150150～500＞500ACR（mg/mmol）（mg/g）＜3＜303～3030～300＞30＞300PCR（mg/mmol）（mg/g）＜15＜15015～50150～500＞50＞500尿试纸阴性～微量微量～++或更多CKD按尿蛋白分级单击添加单击添加CKD预后CKD的危险分级单击添加单击添加CKD患者的监测频率（次/年）CKD的随访单击添加单击添加•GFR反映的是肾功能晚期的变化•在肾功能丢失早期可通过超滤过或正常肾单位的代偿性肥大维持正常的GFR•不是所有的CKD患者都会出现尿蛋白GRF与尿蛋白单击添加单击添加β2-微球蛋白α1-微球蛋白视黄醇结合蛋白传统的肾小管标志物肾小管标志物单击添加单击添加•淋巴细胞、肿瘤细胞产生•分子小（11800）、生成量恒定•自由通过肾小球•近端小管重吸收并分解•重吸收的阈值为5mg/Lβ2-微球蛋白肾小管标志物单击添加单击添加是近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标重吸收率只要减少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右血5mg/L，尿中升高反映肾小管损伤β2-微球蛋白测定：尿中增高肾小管标志物：β2微球蛋白单击添加单击添加§可较好地评估肾小球滤过功能,血清（浆）β2-微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著§肾移植成功后，当发生排斥反应时，血β2-m常升高，比血肌酐升高更明显β2-微球蛋白测定：血清中增高肾小管标志物：β2微球蛋白单击添加单击添加•肝细胞和淋巴细胞产生•糖蛋白，分子量26-33KD•产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收•测定可以不受尿pH值影响•正常人20mg/g肌酐α1-微球蛋白肾小管标志物单击添加单击添加α1-微球蛋白测定•血中β2、α1-微球蛋白与肌酐呈正相关,尿α1-微球蛋白比尿β2-微球蛋白更敏感地反映肾小管早期损害•在Ccr＜100ml/min时，血清α1-微球蛋白即出现升高•血清α1-微球蛋白评估肾小球滤过功能比血Ccr和β2-m更灵敏肾小管标志物：α1-微球蛋白单击添加单击添加视黄醇结合蛋白（RBP）•通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部重吸收•RBP在酸性条件下稳定，易于检测•RBP特异性好，仅与肾衰竭有关•尿中RBP排量与肾小管间质损害程度明显相关，作为监测、治疗、预后的指标肾小管标志物：RBP单击添加单击添加血磷升高出现较晚血磷单击添加单击添加与心血管事件及死亡率相关血磷浓度低中高血磷定义流NGALFGF23其它ADMAKIM-1L-FABP新的CKD标志物新的CKD标志物定义流1成纤维细胞生长因子家族成员，由成骨细胞合成和分泌，调节矿物质代谢2CKD各期的患者血循环中FGF23水平升高，其升高程度与肾功能下降平行3冠状动脉钙化的最强生物标志物，与不良事件及死亡率相关成纤维细胞生长因子23fibroblastgrowthfactor23（FGF23）新的CKD标志物:FGF23定义流•FGF23水平升高与肾功能下降平行新的CKD标志物：FGF23定义流•与不良事件及死亡率相关目前缺乏研究证实降低FGF23是否能改善预后FGF23-C段FGF23–全段新的CKD标志物：FGF23AKI生物标志物及其反映损伤部位02h4h6h12h24h051015202530NGAL(0.8)L-FABP(0.8)IL-18(0.75)KIM(0.83)CPB后的时间浓度成倍增高定义流中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)1在肾小管细胞表达2肾损伤时，NGAL释放迅速，是实时的急性肾损伤标志3在CKD患者中，血和尿中的NGAL升高，并且与CKD进展相关新的CKD标志物：NGAL定义流血和尿中的NGAL水平与eGFR负相关新的CKD标志物：NGAL定义流尿中的NGAL水平与尿蛋白正相关新的CKD标志物：NGAL定义流•NGAL可能在诊断、分期及预测预后中具有重要作用•不特异，当存在感染、炎症、恶性肿瘤及高血压患者也会升高•目前还需要大样本的研究新的CKD标志物：NGALI型细胞膜糖蛋白肾小管损伤时，尿中的水平升高CKD时KIM-1的表达与肾功能负相关肾移植长期肾功能丢失的预测因子KIM-1肾脏损伤分子（KIM-1）Kidneyinjurymolecule-1新的CKD标志物：KIM-1定义流L型脂肪酸结合蛋白(liver-typefattyacidbindingprotein1234在近端肾小管上皮细胞表达，是有效的内源性抗氧化剂能准确的反映肾小管间质损伤程度糖尿病肾病和AKI的早期诊断标志物尿中L-FABP水平可能比尿蛋白预测CKD进展更加敏感新的CKD标志物：L-FABPL-FABP)定义流L-FABP水平与CKD进展新的CKD标志物：L-FABP定义流肾小球内皮细胞和小管上皮细胞中代谢一种内源性一氧化氮合酶抑制剂肾功能异常时代谢障碍，导致其升高123不对称二甲基精氨酸（asymmetricdimethylarginine，ADMA）新的CKD标志物：ADMA定义流ADMA与死亡率相关新的CKD标志物：ADMA定义流炎症指标：IL-6、MCP-1骨质代谢：OPG、MGP氧化应激：NO纤维化指标：FNM1M2M4M3其它新的CKD标志物如何选择合适的标志物？如何平衡效价比？新的问题定义流建议标志物评估风险回顾病史标志物的合理选择Thankyouforyourattention上海长征医院浦西总院上海长征医院浦东新院L/O/G/OThankYou!