内分泌系统疾病病人的护理

主管护师考试辅导内科护理学第1页内分泌系统疾病病人的护理概述一、内分泌系统的生理与功能（一）内分泌系统的组成及作用内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。内分泌系统主要通过它所分泌的激素在局部、邻近组织、体腔或经血液循环到达远端靶器官对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。（二）主要内分泌腺、激素及其生理功能常见的内分泌激素及其作用有：①生长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。②甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。③皮质醇：由肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。④醛固酮：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。⑤胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血糖下降。（三）内分泌系统的功能调节1.神经系统和内分泌系统的相互调节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。下丘脑的神经细胞支配和控制垂体，垂体再控制周围靶腺并影响全身。2.内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。反之，内分泌系统对下丘脑-垂体存在反馈调节作用，当周围靶腺激素分泌增高时，下丘脑-垂体促激素的分泌受到抑制。而靶腺激素水平减退时，下丘脑-垂体促激素的分泌增加。3.神经、内分泌与免疫系统的相互调节神经、内分泌系统与免疫系统之间存在着双向信息传递机制，相互作用，这种功能是通过神经、内分泌系统和免疫系统共有的化学信息分子与受体而实现的，形成一个神经、内分泌、免疫系统的调节网络。二、内分泌系统疾病病人的症状评估1.评估身体外形的改变（1）身材的变化：观察病人的骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的外观状态以及身材的变化，评估病人有否：①巨人症：在发育成熟前垂体功能亢进，体格可异常高大；②侏儒症：垂体功能减退，生长激素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高＜130cm；③呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。临床表现为下肢短，上部量＞下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下；部分呈黏液性水肿，表现为水肿、怕冷、心动过缓、食欲减退、便秘等；地方性呆小症常伴耳聋及神经病变。（2）面容的变化：评估有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。（3）皮肤、黏膜色素沉着：色素沉着是指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色加深。了解色素沉着发生的时间、部位、范围、颜色以及原发病的其他症状；重点检查皮肤黏膜色素沉着的部位、范围、颜色。评主管护师考试辅导内科护理学第2页估有否因促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加而出现的全身皮肤黏膜呈弥漫性棕褐色，尤其是暴露部位经日晒后极易出现。（4）毛发的质地、分布改变：评估有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干燥变细。2.营养和代谢的异常了解有否食欲亢进或减退，有否多饮、多食，进食量明显增加或厌食、食欲减退、消化不良、呕吐、腹泻等症状，根据病人的体重指数（BMI）、腰围、皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合评估病人有否营养或代谢异常。体重指数BMI＝体重（kg）/身高（m）2。鉴于我国人群情况的特殊性，2003年4月卫生部疾病预防控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》中，BMI≥23超重，≥25为肥胖，＜18.5称为体重过低。3.排泄功能异常评估病人有否多尿、多汗、排便次数增多、便秘等排泄功能异常。例题：下列哪种激素与人类神经系统发育最有关A.生长激素B.甲状腺激素C.肾上腺素D.肾上腺皮质激素E.胰岛素[答疑编号502351060101]【正确答案】B甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特征性表现。各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。本节主要介绍Graves病。一、病因及发病机制1.遗传因素本病有明显的家族性倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。2.免疫因素病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb）以及其他自身抗体；病人的外周血及甲状腺内T淋巴细胞增多，均证实本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。3.应激因素当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功能缺陷者发病。二、临床表现典型的临床表现包括TH分泌过多所致的高代谢综合征、甲状腺肿和眼征。（一）甲状腺激素分泌过多综合征1.高代谢综合征由于TH分泌过多和交感神经兴奋性增高，导致物质代谢加速，基础代谢率明显增高。产热和散热增多，病人常有低热（体温＜38℃）、乏力、怕热、多汗；TH可促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人的糖耐量降低；TH可促进脂肪合成、分解与氧化，加速胆固醇合成、转化及排泄，使病人血中总胆固醇降低；TH可加速蛋白质分解导致负氮平主管护师考试辅导内科护理学第3页衡，病人常有体重下降、消瘦。2.精神、神经系统表现中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。3.心血管系统表现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速（100～120次／分），休息和睡眠时不缓解；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病表现为心脏扩大、心房纤颤，心力衰竭等。4.消化系统食欲亢进，多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄疸。5.运动系统常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼脱钙而发生骨质疏松。（二）甲状腺肿甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重要体征。但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。（三）眼征1.非浸润性突眼（单纯性突眼征）因交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能作用于眼外肌群和提上睑肌张力增高所致。其特征：①眼球向前突出，突眼度一般小于18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥双眼视近物时，辐辏不良。2.浸润性突眼约占5%，多发生于成年病人。其特征：①由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm，有时可达30mm；②左右眼球突眼度多不对称，相差＞3mm；③常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小；④眼球活动度变小甚至固定；⑤严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。（四）甲状腺皮肤病属自身免疫病变。胫前黏液性水肿，多对称性，非凹陷性。（五）甲亢危象属甲亢恶化的严重表现。1.主要诱因①应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激状态不充分等所致；②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、严重创伤等；③口服过量TH制剂；④严重精神创伤；⑤手术中过度挤压甲状腺。2.临床表现①高热（体温＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。三、辅助检查1.血清甲状腺素测定甲亢时血清总T3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。游离T3，游离T4是临床诊断甲亢的首选指标。2.促甲状腺素测定垂体TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低。3.甲状腺摄131碘率增高且高峰前移。4.甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于Graves病的早期诊断、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。5.T3抑制试验先测基础摄131碘率，后口服一定剂量T3后再做摄131碘率，甲亢时不受抑制，而单纯性甲状腺肿者受抑制。此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。主管护师考试辅导内科护理学第4页四、治疗原则1.一般治疗适当休息，合理饮食，给予足够的热量和丰富维生素等支持疗法，以补充本病所引起的消耗。紧张不安或失眠者可给予地西泮类镇静剂。2.抗甲状腺药物治疗常用药物包括硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药物）和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药物）。主要适用于甲状腺轻-中度肿大病人、年龄在20岁以下的病人、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。药物的作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH的合成。丙硫氧嘧啶还具有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护的功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选药物。不良反应以粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝脏损害和药疹等。其他药物治疗有复方碘口服液、β受体阻滞剂等。3.放射性131碘治疗主要适用于25岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。对中度甲亢、年龄小于25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人禁用。4.手术治疗适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制、血T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。术前2周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。5.甲状腺危象的处理要点①迅速减少甲状腺激素合成及外周组织中T4转化为T3，首选丙硫氧嘧啶；②抑制已合成甲状腺激素释放入血。可用复方碘口服液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴，一般使用3～7天后停药；③降低血TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施；④对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治感染，积极治疗各种并发症。6.浸润性突眼的处理要点①保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。②应用糖皮质激素和免疫抑制剂：可消除局部炎症及抑制免疫反应。③使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。并可同时应用甲状腺制剂，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。④局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。⑤对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。五、护理措施1.病情观察密切观察病人的高代谢症状群、甲状腺肿和眼征的动态变化，尤其要观察有否甲亢危象的征兆。2.避免各种刺激保持病室安静，避免强光和噪音刺激。注意休息。3.饮食护理首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。4.症状护理保持皮肤清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤，保持清洁、干燥。有突眼者，应加强眼部护理。5.药物护理遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，警惕粒细胞缺乏，定期复查血象，在用药第1个月，每周查1次白细胞，1个月后每2周查1次白细胞。需长期用药，嘱病人不要任意间断、变主管护师考试辅导内科护理学第5页更药物剂量或停药。6.预防甲亢危象预防感染、外伤、精神刺激等应激性诱因，需要手术时，术前应充分准备，备好急救用品。7.浸润性突眼的护理①加强眼部护理：对于眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩以避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。②指导病人减轻眼部症状的方法：0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼，可减轻眼睛局部刺激症状；高枕卧位和限制钠