胃癌病人的护理

胃癌患者的护理学习目标掌握胃癌的临床表现和护理措施1做好手术护理4进行健康教育减少发生5了解胃癌的病理变化2熟悉胃癌的发生的高危因素3一、胃癌概述胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。（一）特点三高三低发病率高30-70/10万复发转移率高50%死亡率高30/10万早诊率低10%根治切除率低50%5年生存率低≤50%（二）流行病学智利、芬兰等日本智利芬兰中国美国澳大利亚新西兰Text1西北地区Text2东南沿海Text3东北Text4华北Text5华南、西南在同一省市内其发病率也不平衡胃癌多见于男性，发病年龄以40-60岁为最常见，男女比例为2.67∶1,30岁以下少见。12.67女性男性（三）世界胃癌年龄发病率二、病因我国每年死于胃癌约16万人。遗憾的是，胃癌的发病原因至今仍不很清楚，但已经知道和某些因素有关，这些因素有的来自身体内部，称内源性因素；有的来自身体外部称外源性因素。而更经常的是内源、外源两种因素同时存在。三、发病因素ABDC幽门螺杆菌感染环境因素饮食因素遗传因素E癌前病变癌前状态A幽门螺杆菌（HP）感染目前认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原根据研究结果，提出假设：Hp相关性胃窦炎→萎缩性胃炎→肠化生→癌变我国学者对Hp感染的研究发现胃癌高发区Hp感染的阳性率为62.5%，而低发区仅12.6%，而且萎缩性胃炎的发生率在50岁以前也是高发区明显高于低发区B环境因素胃癌的发病率在不同国家之间或同一国家的不同地区间有明显差异，这可能与环境及生活习惯有关。土壤水源中的有机物、微量元素缺乏或过多与癌肿发生有关，如泥炭土壤、煤矿或石棉矿区居民属高发区。吸烟与胃癌也有一定关系。C饮食因素食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率高。长期食用腌制、熏、烤等致癌物，发病率也很高。蔬菜及奶制品等富含蛋白质食物，具有保护作用。D遗传因素胃癌常见于近亲中一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。E疾病因素胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病。息肉和萎缩性胃炎均为癌前病变。此外，恶性贫血的胃癌发病率较高。四、胃的结构胃大部分位于左季肋区其上端与食管下端相连的部分叫贲门下端与十二指肠相连接的部分叫幽门胃分为胃底、胃体和胃窦部胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。胃壁分为粘膜层,粘膜下层，肌层和浆膜层。五、胃的生理功能接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能六、病理7%15%58%20%胃体全胃或大部分胃胃窦贲门（一）大体类型：早期胃癌进展期胃癌：又称中晚期胃癌病变仅限于粘膜和粘膜下层•隆起型•浅表型•凹陷型病变侵犯粘膜下层以下•结节型•局部溃疡型•浸润溃疡型•弥漫浸润型病变范围分型早期胃癌：Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常2cmⅡ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层早期胃癌（Ⅰ型）•胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌早期胃癌（Ⅱa型）•胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌早期胃癌（Ⅲ型）•胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌早期胃癌经手术切除治疗预后良好，小粘膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90%。进展期胃癌：Bormann分型Ⅰ型（结节或息肉型）癌瘤呈息肉状、蕈伞状或结节状向胃腔内凸出生长。基底较宽，浸润现象不明显，界限清楚。Ⅱ型（局部溃疡型）边缘明显隆起，境界较清楚局限，向周围浸润现象不明显。Ⅲ型（浸润溃疡型）溃疡边缘呈坡状隆起，溃疡底部向深层及周围浸润性生长，瘤界限不清。Ⅳ型（弥漫浸润型）病变累及胃窦可造成狭窄，如累及全胃可使整个胃壁增厚、僵硬称皮革状胃。组织类型TextinhereTextinhere腺鳞癌（二）组织类型腺癌鳞状细胞癌未分化癌未分化类癌管状腺癌多见七、转移途径直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：(最常见)胃大弯—胃小弯—胃周围淋巴结—远处淋巴结（左上锁骨上、腋下）血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤八、胃癌的临床表现上腹疼痛进行性贫血食欲不振呕血黑便上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块、腹水九、胃癌的检查和诊断胃镜检查+病理活检:胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）内窥镜（胃镜）超声内镜图像十、胃癌的TNM分期T原发肿瘤Tx对原发肿瘤不能确定T0未发现原发肿瘤T1肿瘤侵犯固有层、肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有膜或肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，但未侵及脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜)或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近组织N区域淋巴结Nx对区域淋巴结不能确定N0无区域淋巴结转移N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移N3a7-15个区域淋巴结转移N3b16或16个以上区域淋巴结转移M远处转移M0无远处转移M1有远处转移十一、胃癌的诊断Title早期诊断是根治的前提Title胃溃疡经正规治疗2月无效，x线钡餐提示溃疡增大者，发现2cm的息肉者。Title重点检查人群：40岁以上，特别是男性，近期伴消化不良，呕血和黑便者Title慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者，良性胃溃疡但胃酸缺乏者十二、胃癌的治疗放疗对症支持治疗生物免疫治疗内镜下治疗化学治疗手术治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断中医治疗手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术根治性手术：胃大面积切除+淋巴结清扫姑息性手术：姑息性切除术短路手术根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术毕氏II式:残胃-空肠吻合化学治疗术后化疗是最主要的辅助治疗方案，常选用给药途径是静脉化疗。常用的有氟尿嘧啶，丝裂霉素，顺铂，阿霉素，亚叶酸钙，紫杉醇，依托泊苷，奥沙利铂等等，为提高化疗效果，减轻毒副作用，常选择多种化疗药联合应用内镜治疗对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜治疗激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗放射治疗放射治疗对不适合作切除的病人帮助不大，其原因是不能进行解剖定位。放射治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病变的慢性出血。生物免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高。还可用细胞因子、胸腺肽、植物多糖类等。中医中药以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。腹腔镜外科是近年现代微创外科学发展迅速的新学科。随着腹腔镜器械的不断完善和腹腔镜外科医师技术水平的逐步提高，腹腔镜手术治疗恶性消化道肿瘤取得了很大的进展。胃癌靶向药物治疗——作为新一代的抗肿瘤药物，已成为近年的研究焦点，是个体化治疗的体现十三、胃癌的预后因素性别与年龄分期肿瘤部位肿瘤大小浸润深度病理类型淋巴结转移十四、胃癌的护理护理评估健康史和相关因素身体情况辅助检查心理和社会支持病人一般情况饮食、生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史术后评估•手术相关情况•心理和认知情况理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因。耐心倾听病人的诉说说明手术的必要性创造安静的环境确定适合的应对机制鼓励和肯定病人的合作与进步。焦虑（一）术前营养支持给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，予以静脉输液，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况营养失调肠蠕动恢复后拔除胃管拔胃管后当日可少量饮水或米汤第二日进半量流质饮食，每次50~80ml第三日进全量流质，每次100~150ml若进食后无不适，第四日可进半流质饮食第10~14日可进软食少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐渐恢复正常饮食。（二）术后营养支持的护理全胃肠外营养（TPN）系指病人每日所需的全部营养素，不从胃肠道供给，而经外周静脉或中心静脉供给。提供机体足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质。葡萄糖脂肪氨基酸维生素电解质微量元素水全营养混合液（TNA）优点：以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果简化输液过程，节省护理时间降低代谢性并发症的发生率减少污染机会生命体征全麻术后血压、脉搏spo2%监测24h血压平稳后半坐卧位，以利呼吸和腹腔引流鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动，预防肺部感染及其它并发症注意口腔卫生，预防腮腺炎腹腔引流腹腔引流袋每天更换，以防逆行感染必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。一般在24小时内量多，为血性渗出液，以后逐渐减少。如引流液为鲜红色，且超过500ml应考虑有出血。要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落胃肠减压保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘注意引流液的性质及量，并准确记录引流量，如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸附胃壁，使胃肠减压停止潜在并发症术后出血感染吻合口瘘或残端破裂倾倒综合征术后出血•术后注意密切观察生命体征，观察胃液的量及颜色。•注意保持胃管的通畅及负压吸引器的有效功能。注意保持引流管的通畅。•遵医嘱准确给予止血药物。感染•完善术前准备•体位•口腔护理•保持腹腔引流通畅•术后早期活动胃肠吻合口破裂或瘘吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈合不良、缝合不够紧密、组织水肿等均可发生破裂或瘘倾倒综合征多发生在术后7～14天，表现为进食后10~20分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣音及腹泻应少食多餐进低糖半固体饮食进食后卧床休息1小时，症状可逐渐消失预防改变食物储存方法，少食腌、熏食品，防止高盐饮食，戒烟酒，多吃新鲜水果蔬菜保持良好心态。健康查体，早预防、早发现、早诊断、早治疗。健康指导•心理护理•做好饮食宣教•异常表现的观察•术后坚持行化疗•遵医嘱服用药物•门诊随访