新指南下中国慢阻肺诊治策略

新指南下中国慢阻肺诊治策略从2001到2017，新证据促进GOLD多章节更新GOLD指南基于证据不断更新，内容不断修改和增加。2001年2006年1月2011年1月2013年1月2015年1月2016年11月16日2014年1月2016年1月GOLD指南2017版多章节更新：定义修订评估工具修订增加吸入器技术信息、自我管理等信息提供稳定期慢阻肺药物管理地图、个体化管理方法等细化出院和跟进标准细化合并症管理措施……章节主要更新点Chapter1慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter2ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。Chapter3增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。Chapter4根据症状和未来风险提出稳定期慢阻肺药物治疗原则。引入更为个体化治疗的替代路径，即：药物治疗升级和降级。Chapter5详细介绍出院和随诊的标准和整体护理。Chapter6详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。GOLD2017各章节更新要点步步为营，深入了解2017GOLD策略•定义更新，炎症仍然是关键病理生理机制。定义更新•诊断维持不变•评估更新，肺功能仍然处于重要地位诊断与评估•治疗目标维持不变•新证据呈现，治疗路径更新，更注重吸入装置选择及吸入技术问题治疗目标与方案•中国慢阻肺发病率高，疾病负担重，且多为D组高风险患者治疗目标不变•舒利迭显著减少高风险患者急性发作，改善健康状况•准纳器输出稳定、错误率低，仍然是中国COPD高风险患者的治疗首选中国临床实践思考步步为营，深入了解2017GOLD策略•定义更新，炎症仍然是关键病理生理机制。定义更新•诊断维持不变•评估更新，肺功能仍然处于重要地位诊断与评估•治疗目标维持不变•新证据呈现，治疗路径更新，更注重吸入装置选择及吸入技术问题治疗目标与方案•中国慢阻肺发病率高，疾病负担重，且多为D组高风险患者治疗目标不变•舒利迭显著减少高风险患者急性发作，改善健康状况•准纳器输出稳定、错误率低，仍然是中国COPD高风险患者的治疗首选中国临床实践思考GOLD2016GOLD2017定义COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。慢阻肺定义更新——新版定义内容更为广泛，包容性更强GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2016.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.慢阻肺定义更新——侧重于宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.•提出呼吸道症状对疾病的影响•强调了宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用炎症仍然是关键的病理生理机制——抗炎治疗的重要地位没有改变2017GOLD疾病机制慢性炎症引起结构改变，小气道狭窄和肺实质破坏，这些异常导致肺泡附着物缺失和肺弹性回缩减弱。继而，这些变化使得呼气时气道保持开放的能力消失。GOLD2017支持抗炎治疗的证据级别没有改变GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.新版定义内容更为广泛，包容性更强；更新的定义提出呼吸道症状对疾病的影响，强调了宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用；炎症仍然是COPD病理生理机制的重要组成部分GOLD2017定义更新小结步步为营，深入了解2017GOLD策略•定义更新，炎症仍然是关键病理生理机制。定义更新•诊断维持不变•评估更新，肺功能仍然处于重要地位诊断与评估•治疗目标维持不变•新证据呈现，治疗路径更新，更注重吸入装置选择及吸入技术问题治疗目标与方案•中国慢阻肺发病率高，疾病负担重，且多为D组高风险患者治疗目标不变•舒利迭显著减少高风险患者急性发作，改善健康状况•准纳器输出稳定、错误率低，仍然是中国COPD高风险患者的治疗首选中国临床实践思考慢阻肺的诊断标准不变——结合临床病史以及气流受限的依据明确诊断肺功能临床病史症状•呼吸困难•慢性咳嗽•咳痰通过肺功能结果明确诊断持续性气流受限的依据：支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70危险因素•宿主因素•吸烟•职业粉尘和化学物品•室内/室外污染GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.诊断、评估气流受限程度及预后——肺功能的地位没有改变•诊断•评估气流受限严重程度•随访•决定治疗方案•特定条件下的药物选择（比如：肺功能和症状水平不符）•在症状与气流受限程度不匹配的时候考虑其它诊断可能•非药物治疗（比如：干预步骤）•识别肺功能快速下降GOLD2017中，肺功能的作用•评估工具目的在于根据患者特征推荐合适的治疗方案•现有证据显示，对于未来不良事件预测，旧版ABCD工具作用并不优于单纯肺功能分级•优化ABCD评估体系，结合患者的症状及急性加重病史得到个体化参数，有望使患者获取更佳治疗推荐。评估工具优化——期望使患者得到更佳的治疗推荐（肺功能评分）（ABCD评分）SorianoJB,etal.LancetRespirMed2015;3:443–450.预测死亡率——旧版ABCD评分并不优于肺功能分级评分该研究比较了GOLD2007和2011评估工具对COPD患者死亡率预测作用，结果显示两者无显著统计学差异。ForGSKInternalUseOnly–May2014患者生存概率——急性加重病史有显著影响需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者（重度急性加重）生存概率显著降低生存比例（%）不需住院的AE慢阻肺（n=1813）需要住院的AE慢阻肺（n=325）7580100959085MüllerovaH,etal.Chest.2014Oct30.ECLIPSE研究——3年随访观察时间（月）风险（急性加重病史）≥2次，或≥1次导致住院的急性加重0或1次急性加重（未导致住院）GOLD气流受限分级症状呼吸困难风险（急性加重病史）≥2次，或≥1次导致住院的急性加重0或1次急性加重（未导致住院）症状呼吸困难GOLD2016GOLD2017慢阻肺的评估工具更新——方法简化，急性加重史的作用更加凸显GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2016.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.诊断标准不变，在临床病史基础上，结合持续气流受限证据明确诊断，肺功能地位没有改变评估体系简化，急性加重史对疾病评估的作用凸显GOLD2017诊断评估更新小结步步为营，深入了解2017GOLD策略•定义更新，炎症仍然是关键病理生理机制。定义更新•诊断维持不变•评估更新，肺功能仍然处于重要地位诊断与评估•治疗目标维持不变•新证据呈现，治疗路径更新，更注重吸入装置选择及吸入技术问题治疗目标与方案•中国慢阻肺发病率高，疾病负担重，且多为D组高风险患者治疗目标不变•舒利迭显著减少高风险患者急性发作，改善健康状况•准纳器输出稳定、错误率低，仍然是中国COPD高风险患者的治疗首选中国临床实践思考减少症状•缓解症状•改善运动耐受•改善身体状况•预防疾病进展•预防和治疗急性加重•降低病死率降低风险GOLD2017稳定期治疗目标——维持不变，仍然是减少症状和降低风险1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease（GOLD）2017.•症状的严重程度；•急性加重的风险；•合并症；•药物副作用、可及性和治疗成本；•病人的反应，偏好和使用不同吸入装置的能力。每一个药物治疗方案都应按照以下各方面进行个体化指导GOLD2017稳定期治疗方案——结合患者各方面特征，强调个体化治疗1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease（GOLD）2017.GOLD2016GOLD2017C组C组首选建议ICS/LABA或LAMA替代治疗LAMA/LABA或LAMA/PDE4i或LABA/PDE4i其它可用选择SABA和/或SAMA，茶碱类LAMA+LABALAMA持续急性加重LABA+ICS1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease（GOLD）2016.2.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease（GOLD）2017.推荐治疗=•初始治疗应包含一种支气管扩张剂。其中，LAMA预防急性加重的效果优于LABA。•频繁急性加重的患者，则建议采用LAMA/LABA或ICS/LABA治疗。C组高风险患者治疗路径——急性加重频发患者，ICS/LABA仍是重要选择GOLD2016GOLD2017D组D组首选建议ICS/LABA和/或LAMA替代治疗ICS/LABA/LAMA或ICS/LABA/PDE4i或LAMA/LABA或LAMA/PDE4i其它可用选择羧甲半胱氨酸SABA和/或SAMA，茶碱类LAMA/LABAICS/LABALAMALAMA/LABA/ICS考虑大环内酯类药物如果预计FEV150%且患者有慢性支气管炎，考虑罗氟司特症状持续/进一步急性加重进一步急性加重进一步急性加重1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease（GOLD）2016.2.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease（GOLD）2017.推荐治疗=•D组患者首选LAMA/LABA联合治疗；•ICS/LABA治疗方案仍然是哮喘，或有病史和／或检查提示哮喘/COPD重叠综合症的患者的首选。•若患者持续急性加重，可升级为ICS/LAMA/LABA或转换