离院告知书

我于年月日入住绥阳县风华镇卫生院科，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医生、护士已向我及家属（亲人、朋友或单位）告知了医院有关住院期间病人应遵守的制度，为了保障患者朋友的安全和利于早日康复，再三强调了住院期间不能外出或外宿的原住院病人自行离院责任告知书，住院病人自行离院责任告知书因，并向我们说明了擅自离院可能发生的不良后果，列如：1、院外意外伤害事故的发生；2、有可能出现各种感染或者或使原有的感染加重、伤口出血和延迟愈合、疼痛等各种症状持续时间延长，增加患者痛苦，甚至可能导致不良后果；3、患者有可能会出现某一个或多个器官功能、部分功能甚至或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、在院外诱发心、脑、血管等疾病致猝死5、医保、农合保等病人因离院所造成的住院期间费用不能报销等；6、如连续在院外三天以上（含三天）不归院，医生不能查看病情，则视为自动出院，因此所造成的一切后果由患者自负；7、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果皆有患者自负。以上情况经本人及家属（亲属、朋友或单位）考虑后，愿意遵守医院规定，但在违背医护人员的情况下离开该院。医护人员已经向我解释了医院诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动离院可能出现的风险及后果向我做了详细的告知。我仍然坚持离开该院。对自行离院后可能发生的一切后果我自愿承担，与科室医护人员和医院无关，特签字为凭。患者签名：联系电话：家人（亲属、朋友或单位）签名：与患者的关系：告知医生或护士：签字时间：20年月日