临床输血申请单

山西医科大学第三医院临床输血申请单标本号：门诊号：住院号：预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：临床诊断：输血目的：既往输血史：（有／无）孕产受血者属地：（本市／外埠）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：主治医师申请签字：上级医师核准签字：科主任核准签字：医务处核准签字：申请日期：年月日时分（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库）