远外侧入路解剖与实例

远外侧入路吕彦锋左书浩檀浩鹏焦庆芳张帆远外侧入路•是利用始自中线的枕下钩形（倒钩形）切口或耳后弧形切口，行一侧枕鳞扩大开颅，切除寰椎后弓及部分寰枕关节、枕髁内侧部，暴露枕骨大孔外侧和腹外侧病变的过程。手术适应证•枕骨大孔外侧和腹外侧病变–枕骨大孔脑膜瘤和神经鞘瘤（硬脑膜下）。–枕骨大孔脊索瘤（硬脑膜外）。–椎-基底动脉瘤和血管畸形。–寰枢椎侧方肿瘤。手术体位•患者取3/4俯卧位，病变朝上。•健侧手臂内收置于躯干下（臂丛神经受压最低）•头颅位置–在前后平面曲颈使下颏距胸骨一横指–头向健侧旋转45度–向地面颈部侧屈30度•乳突位于术野最高点，斜坡与地面垂直。•患侧上肢向下，用约束带固定，尽最大打开颈后枕下角，提供最大手术空间。手术体位手术切口•多采用倒钩形切口–起点位于C4-5棘突，向上到达枕外隆突，沿上项线向侧方切开到颞骨乳突部，向下方切开到乳突。–沿项韧带分开椎旁肌肉可以在不切断肌肉的情况下充分显露枕骨大孔同时减少术后疼痛。–在上顶线下方切开肌肉，向下翻后或显露枕骨及枕骨大孔–向下分离椎旁肌肉到C2棘突有助于牵开软组织。–需辨别、保护椎动脉（从C1横突孔穿出后经C1椎弓上的动脉沟到到硬膜入颅。–外侧硬膜外静脉丛可能导致严惩出血，术中应行钝性分离。手术切口•标记正中矢状线•标记横窦水平•触摸C4-5棘突•触摸枕外粗隆位置•触摸乳突后缘及尖部手术切口•切开皮肤及肌肉，沿骨膜分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓，避免损伤椎动脉水平段枕部肌群解剖枕部肌群解剖枕部肌群解剖枕部肌群解剖枕部肌群解剖枕部肌群解剖枕部肌群解剖操作要点•切开正中矢状线切口•寻找“白线”，并严格按“白线”分离至枕骨•自正中矢状线切口上缘向外切开到乳突尖部•沿骨膜剥离向外推开肌皮瓣，并依据中线需要暴露的程度剥离对侧枕鳞骨膜，自上而下依次暴露枕外粗隆、枕外嵴、上项线、乳突、下项线、枕骨大孔下缘、寰枕筋膜、寰椎和枢椎等骨性标志。易出血部位•枕外嵴两侧枕骨导静脉–若事先对静脉位置判断准确，推开骨膜时电凝静脉骨膜侧并锐性切断，可有效防止钝性剥离撕裂静脉造成的出血。一旦撕裂，可用骨蜡封闭骨孔。•乳突导静脉–位于乳突后缘、上项线以下、枕乳缝附近，穿乳突导静脉孔引流入乙状窦。•椎静脉丛–围绕同侧椎动脉，位于枕骨大孔下缘枕下三角内，其向前行形成髁静脉，穿髁后静脉孔入髁管，前部引流入颈静脉球。–出血较上述部位凶猛，主要以止血海绵压迫为主。肌肉切开方式•一般情况下，应避免肌肉的全层剥离，在肌肉的切开暴露由内向外，遇到椎静脉丛和髁静脉出血为止（椎动脉水平段穿寰枕筋膜孔周围）。•逐一解剖离断–优点是解剖层次清晰，避免损伤重要结构，术毕解剖复位良好。–缺点是操作复杂，手术时间长。•分两层解剖–首先将枕下长肌层翻开，然后再对枕下短肌进行解剖，以避免椎动脉的损伤。枕下三角•由枕下知肌构成，椎动脉位于其深面。–其上外侧边由起自下项线、止于第一颈椎横突的上斜肌构成；–上内侧边由起自上项线、止于第二颈椎棘突的头后大直肌构成；–底由起自第一颈椎横突、止于第二颈椎棘突的下斜肌构成。枕骨切开•C1椎板切除–在C1动脉沟的外侧切开椎弓，再在对侧切开椎弓，还可切除横突孔外侧椎动脉下方的骨质。•外侧枕骨切除–从枕骨大孔中线部位开始枕下开颅，尽量向侧方切开颅骨，再向下到枕骨大孔。•枕髁切除–咬除枕骨大孔边缘使开颅跨过中线，并向侧方延伸到枕髁。枕骨切开枕骨切开枕骨切开枕骨切开椎动脉周围解剖椎动脉周围解剖枕髁解剖颅内解剖PICA动脉瘤PICA动脉瘤PICA动脉瘤