37压疮的预防及护理.ppt

东西湖区人民医院内一科龚梦雅压疮护理和预防压疮管理现状•压疮问题广泛发生在各级医疗系统中•医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%•住院老年人发生率为10%～25%•脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关•手术患者发生率为4.7%～66%•美国压疮的发生率达9.2%压疮护理和预防•压疮的定义•压疮的特征•压疮的评估及总结•压疮检查流程压疮的定义•压疮（pressuresores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的特征压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮的评估----一力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的评估----一力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估----一力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。压疮的评估二营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四：年龄一般老年人在70岁以上。压疮危险性的评估(assessment)总结神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当从头到脚皮肤检查流程•1.头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）•2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）•3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）•4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）•5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）从头到脚皮肤检查方法•一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）•二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）•三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）•四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）•五录（记录于专用表格上）2.侧卧位3.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位常见部位压力＋持续时间－－－－压疮•压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤•9.33/701~2h局部缺血•9.33/702h不可逆损伤•32/240间歇性缓解轻微变化Norton量表：评分小于14分者有发生压疮的危险，评分小于10分者极易发生压疮，项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁压疮管理表发生压疮危险因素基本条件评估1.中枢神经系统损伤病人：脑卒中，脑部外伤，脊髓损伤，不明原因2.盆骨骨折：是，否3.生命体征不稳定：是，否4.心力衰竭III°：是，否5.糖尿病：是，否6.化验室检查：血清白蛋白未查，正常，低7.其他压疮上报类型：压疮预报，难免压疮申报，发生压疮上报一.压疮预报是，否评估人：护士长：时间：1、压疮预报理由：压疮危险性评分：分2、患者目前皮肤状况：水肿，营养不良，苍白、紫绀，血液循环差，外伤，其他3、压疮风险部位：骶尾，髋部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，内、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他二.难免压疮申报：是，否评估人：护士长：时间：1、申报难免压疮理由：必备条件重要器官功能衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭，其他（昏迷、脑血管意外急性期，强迫体位如偏瘫，高位截瘫，盆骨骨折，颈胸腰椎多处骨折）伴随条件：高龄≥70岁，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁，低蛋白血症（具备2项或2项以上者可申报难免压疮）2、患者目前皮肤情况：水肿，营养不良，苍白、紫绀，血液循坏差，外伤，其他3、压疮高风险部位：骶尾，髋部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，内、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他三.发生压疮上报：是，否评估人：护士长：时间：分期标准：I°局部皮肤压红、变硬、压之不退色。II°水泡、擦伤、水泡破溃后形成的溃疡层、涉及表皮层和真皮层。III°a浅度溃疡期：皮肤溃烂，延伸至皮下脂肪组织III°b坏死溃疡期：深部组织溃疡期，延伸至肌层、骨骼1.压疮来源：院外，院内，科内2.压疮发生（或进院）日期：年月日3.压疮评估（部位、范围、分期及局部情况）：①压疮部位及范围②分期③局部情况a穿刺肢体：红肿，水泡，渗血渗液，溃烂，化脓，坏死，恶臭，其他b红肿，水泡，渗血渗液，溃烂，化脓，坏死，恶臭，其他c红肿，水泡，渗血渗液，溃烂，化脓，坏死，恶臭，其他d红肿，水泡，渗血渗液，溃烂，化脓，坏死，恶臭，其他压疮预防及治疗、护理措施：（依据病人情况选择或补充）保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换局部涂百多邦保持皮肤清洁、干燥、及时清洁局部贴透明贴定时翻身局部贴创面溃疡贴给予气垫床局部按外科伤口换药处理加强营养、采取适当的营养支持措施给予减压用具其他压疮跟踪复查评估日期Norton评分皮肤情况评估者签名备注（转科、护士长、护理部审核意见）审核者签名压疮转归情况：1、压疮预报：发生，未发生2、难免压疮：发生，未发生3、压疮治疗：治愈，好转，未愈，恶化出院日期：类别：出院死亡压疮分期判断标准（2007年NPUAP）•Ⅰ期瘀血红润期•Ⅱ期炎性浸润期•Ⅲ期浅表溃疡期•Ⅳ期坏死溃疡期•可疑的深部组织损伤（SDTI）•难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的分期及临床表现Ⅰ期(StageⅠ)•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉股骨大转子Ⅰ期压疮Ⅱ期(StageⅡ)•部分皮层缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮Ⅲ期(StageⅢ•全层组织缺失•可见皮下脂肪暴露•但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮Ⅳ期(StageⅣ)•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)•局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱•受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期潮湿环境相关性皮炎（MASD）•所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类：•失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症(失禁：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。)•皮肤皱褶处皮炎•伤口周边处皮炎•造口周边处皮炎失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。导致IAD的3大因素：组织耐受力皮肤所处环境患者的移动力皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。最后总结一下IAD的防治：1.移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质2.使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便3.预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）4.控制或转移引起皮肤潮湿的原因因素失禁性皮炎I期压疮II期压疮皮肤环境暴露于尿液或粪便压力、剪切力或活动受限压力、剪切力或活动受限部位尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处骨突或外来压力受压部位骨突或外来压力受压部位伤口床颜色有光泽的、发红，没有腐肉非苍白性发红粉色或红色开放性伤口，没有腐肉伤口周边皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染压疮皮肤护理规程压疮总结核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时用力稍轻谢谢!谢谢您的倾听