温州市社会保障市民卡申请表

温州市社会保障·市民卡申请表基本资料姓名*性别*出生日期*证件类型*□居民身份证□军官证□警官证□港澳台通行证□国外护照□其他（需注明）证件号码*有效期限*年月日――年月日国籍*民族*职业*□1A:各类专业,技术人员□1B国家机关,党群组织,企事业单位的负责人□1C办事人员和有关人员□1D商业工作人员□1E服务性工作人员□1F农林牧渔劳动者□1G生产工作,运输工作和部分体力劳动者□1H不便分类的其他劳动者户籍地址联系地址邮编电子邮箱联系电话*手机号码*照片*□同意采用二代身份证照片（本地户籍人员）□现场拍照参保信息参保地*市区：□温州市本级□鹿城区□瓯海区□龙湾区□开发区县（市）：□乐清□瑞安□苍南□平阳□永嘉□泰顺□文成□洞头个人社保编号单位社保编号单位名称代理信息姓名与申请人关系联系电话身份证件号码联名银行*选择您的社会保障·市民卡的联名银行：□浙江省农村信用社（合作银行）□中国农业银行□中国银行□中国邮政储蓄银行□中国建设银行□中国工商银行签名确认*（打印信息区，供申请人确认，包括：姓名、证件类型、证件号码、出生日期、国籍、联系地址本人已认真阅读并了解《温州市社会保障•市民卡管理办法》和《温州市社会保障•市民卡申领须知》，以及遵守联名发卡银行的相关规定，保证本表填写资料属实，并同意使用本人二代身份证登记信息。申请人（代理人）签名：年月日身份证复印件（正面）粘贴处身份证复印件（反面）粘贴处备注：带星号的栏目为必填项。