泰顺县返学人员健康登记表附件1、2、承诺书(共三份)docx

附件1泰顺县返学人员健康登记表一、个人信息姓名：________本人手机号码：________监护人手机号码：____________身份证号：______________________________________身份：学生教职工其他教育服务人员学校：_________________年级：______班级：______泰顺居住住址：________________________________________二、流行病学史返回学校前14天，您是否有以下情况（打√表示）1.到过湖北或境外有新型冠状病毒肺炎本地病例持续传播的地区？是否2.曾接触过来自湖北或境外有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？是否3.周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒肺炎患者？是否如是，请说明填写详细地址:三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者有无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况四、行程信息1.离泰信息离泰时间：________假期到过何地________现暂居地：______2.返泰信息返泰时间：________是否直达泰顺：是否经停（到过）何地：________（如直达泰顺不用填写）抵泰时间：___________抵泰交通方式及信息：________________五、附件：泰顺县返学人员14天健康监测记录表申报人签名：年月日附件2泰顺县返学人员14天健康监测记录表序号日期近14天体温记录咳嗽其他不适（请说明）早晚有无正常异常正常异常1234567891011121314泰顺县返学人员承诺书本人承诺所提供的《泰顺县返学人员健康登记表》、《泰顺县返学人员14天健康监测记录表》、温州健康码等材料真实无误，无隐瞒疫病史、重点地区旅居史、与确诊患者或疑似患者接触史以及逃避隔离医学观察等行为。如有虚假,本人愿意承担相关法律责任。承诺人（监护人）：联系电话：学生姓名：学校：班级：2020年月日注：该承诺书连同相关资料在返校时一并提交。