神经系统疾病药物治疗

神经系统疾病的药物治疗神经系统疾病1.帕金森病2.睡眠障碍3.疼痛4.癫痫5.偏头痛6.缺血性脑梗死第一节帕金森病（PD)的药物治疗•帕金森病（Parkinsondisease）又称震颤麻痹，是一种慢性进行性中枢神经系统退行性疾病。拳王阿里数学家陈景润邓小平症状静止性震颤(常见手指搓丸样动作，频率4~6次/S，静止时出现)肌肉僵直运动迟缓特殊姿势：姿势反射受损表现：共济失调；流涎、吞咽困难;1/3人知觉、识别、记忆、语言障碍、痴呆等症状姿势反射中枢神经系统调节骨骼肌的肌紧张或产生相应的运动，以保持或改正身体空间的姿势，这种反射活动总称为姿势反射。牵张反射(受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长)、对侧伸肌反射是最简单的姿势反射。比较复杂的姿势反射，例如状态反射、翻正反射、直线或旋转加速运动反射等。心理学上的“姿势反射”。症状共济失调是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜，视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症。分类原发性老年性脑动脉硬化脑炎后遗症抗精神病化学药物中毒统称帕金森综合征病因-多巴缺失学说DA(-)↓Ach(+)↑△胆碱能神经通路正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。黑质病变黑质病变多巴胺合成多巴胺能神经功能胆碱能神经功能相对帕金森病运动障碍DA↓Ach↑△一.中枢拟多巴胺类药•DA前体药：左旋多巴•DA受体激动药：溴隐亭•DA能神经递质促释药：金刚烷胺•外周DA脱羧酶抑制药：卡比多巴•选择性MAO-B抑制药二.中枢胆碱受体阻断要药如苯海索（安坦）、丙环定（卡马特灵）等药物分类一、多巴制剂1.左旋多巴—在脑内脱羧转变为DA，补充其不足，具有抗PD的疗效，但难以通过BBB，加之严重的不良反应，目前已被复方多巴制剂代替。2.复方多巴制剂（甲基多巴，甲多巴）--是目前治疗PD的主要药物，卡比多巴：左旋多巴=1:10，可降低左旋多巴的用量，减少不良反应。长期应用—胃肠道反应，心血管反应（低血压，心律失常），精神及运动障碍3.复方多巴控释剂（帕金宁，美多巴）—使左旋多巴缓慢达到高峰，减少用药次数注意事项1.于进食前30分钟服用，避免与牛奶、鸡蛋、豆浆等蛋白性食物同用2.禁与VB6合用，并限制富含B6的食物。3.不宜与MAO抑制药，苯妥英钠，利血平等合用4.禁用于严重精神病患者，青光眼患者，慎用于心血管、内分泌疾患，肝肾、肺功能不良，胃及十二指肠溃疡患者。二、DA受体激动药溴隐亭，培高利特直接激活DA能突触后受体，可减少左旋多巴用量，提高其疗效。在多巴制剂疗效不佳时可奏效，并可避免多巴制剂代谢产生的自由基、过氧化物的损伤。注意：精神病患者，近期心梗，孕妇禁用。三、金刚烷胺特点：1.作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆减药。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反应。2.机理①促使多巴胺能神经元释放多巴胺②抑制多巴胺的再摄取③直接激动多巴胺受体3.起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效NH2Amantadine【不良反应】长期用药后，常见下肢皮肤出现网状青斑，踝部水肿偶致惊厥，癫痫患者禁用日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等•阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用疗效不如左旋多巴•用于①轻症患者；②不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴；③与左旋多巴合用，使50%患者症状得到进一步改善；④治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效•传统胆碱受体阻断药阿托品、东莨菪碱抗帕金森病有效，但外周抗胆碱作用引起的副作用大，因此合成中枢性胆碱受体阻断药以供应用，•常用苯海索四、胆碱受体阻断药安坦•可用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者•中枢抗胆碱药，与阿托品相近•作用弱于阿托品、左旋多巴及金刚烷胺•对震颤疗效较好，对僵直及运动迟缓较差•对抗精神病药所致的帕金森氏综合征有效•用于轻症患者•不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚等•闭角型青光眼、前列腺肥大者慎用五、单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制药司来吉兰（左旋丙炔苯丙胺)可选择性抑制MAO-B，保护黑质-纹状体DA能神经元，其代谢产物苯丙胺的抗抑郁作用也帮助PD患者。其它COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）抑制药、非麦角类多巴胺受体激动药、长效多巴胺受体激动药等新药帕金森病治疗药物的临床应用1.治疗原则—需缓慢增加剂量；尽可能以一种药物为主，用量要小；应根据患者情况进行不同的治疗方案，治疗剂量个体化。2.一般情况下尽可能使用非多巴制剂，症状无法控制时使用。（1）刚确诊的年轻患者—症状轻微，以神经保护性为主，司来吉兰，VE，VC等（2）年龄较轻，但症状已影响工作生活的，司来吉兰外，选用抗胆碱药物及DA受体激动药，金刚烷胺等。症状严重时应用复方多巴制剂。（3）老年患者：早期确诊者—首选金刚烷胺，司来吉兰。也可选用DA受体激动药配合小剂量多巴制剂。75岁以上PD患者一旦确诊，应及早应用复方多巴制剂。第二节睡眠障碍的药物治疗人一生起码有1/3的时间是在睡眠中度过，睡眠与健康息息相关。成人中约有30％出现睡眠障碍。国际精神卫生组织将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。什么是睡眠?指复发的惰性和不反应状态，睡眠时意识水平降低或消失，大多数的生理活动和反应进入惰性状态。睡眠使疲劳的神经细胞恢复正常，精神和体力得到恢复。睡眠时垂体前叶生长激素分泌明显增高，有利于促进机体生长，并使核蛋白合成增加，有利于记忆的储存。睡眠障碍在健康人中有的每天只需4小时睡眠，而有的则需要10小时的睡眠。指睡眠量及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多，梦行症等。睡眠可分两种时相：(1)慢波睡眠时相（SWS，非快动眼睡眠NREMS）(2)快波睡眠时相（FWS，快动眼睡眠REMS）特点非快动眼睡眠NREMS：分为浅睡期和深睡期（SWS）有助于机体发育和消除疲劳。入睡首先进入NREMS时相。快动眼睡眠REMS：对脑和智力的发育有重要作用。具有不可压缩性，人为因素影响，骤然停药会出现强烈“反跳”。睡眠障碍表现失眠—入睡困难，睡眠深度浅而易醒，早醒；睡眠呼吸暂停综合征发作性睡病梦游症夜惊、梦魇与噩梦一、失眠病因：1.急性应激状态或环境改变，破坏了机体的正常生物学节律2.患有精神性疾患或躯体性疾病3.不适当的药理学影响治疗原则：1.详细询问失眠原因，对症下药2.忌盲目使用镇静催眠药3.使用催眠药以短程为宜。4.注意心理治疗，行为治疗的作用。失眠的临床治疗1.心理治疗2.暂时性的（不超过数夜）和短暂性失眠（不超过3周）多由一些应激状态或环境改变所致，不需用药，避免睡前进食，饮茶（或咖啡），饮酒，调整情绪，可逐步改善。3.慢性失眠常伴有其它疾病，需综合性治疗疼痛性失眠—镇痛药震颤麻痹性失眠—抗震颤麻痹药抑郁性失眠—抗抑郁病药物病因不明确的慢性失眠—催眠药联合心理治疗4.药理学失眠—重在预防5.老年性失眠—非药物治疗为主，如调整生活规律，并配合心理治疗，确需催眠药时，剂量及用药时间应谨慎。总之，催眠药只应短程，间断性应用，是治疗失眠的辅助手段。常用苯二氮类药物作用时间及分类作用时间药物达峰浓度时间（h）t1/2（h）代谢物t1/2（h）短效类(3~8h)三唑仑（triazolam）奥沙西泮（oxazepam）12~42~310~20有活性（7）无活性中效类（10~20h）阿普唑仑（alprazolam）艾司唑仑（estazolam）劳拉西泮（lorazepam）替马西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam）1~2222~3112~1510~2410~2010~4024~48无活性无活性无活性无活性弱活性长效类（24~72h）地西泮（diazepam）氟西泮（flurazepam）氯氮（chlordiazepoxide）夸西泮（quazepam）1~21~22~4220~8040~10015~4030~100有活性（80）有活性（80）有活性（80）有活性（73）【药理作用及临床应用】1.抗焦虑：小于镇静剂量时，用于焦虑症。地西泮、氯氮。2.镇静催眠:缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间。用于麻醉前，心脏电击复律或内窥镜检查前给药。特点：①不影响FWS，停药后很少出现“反跳”多梦现象；②耐受性、成瘾性较小；③不引起麻醉；3.抗惊厥和抗癫痫：用于各种惊厥，如破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥等；抑制癫痫异常放电的扩散，但不能取消异常的放电。4.中枢性肌肉松弛作用。缓解肌肉痉挛（中枢神经病变、局部病变、内窥镜等引起的肌肉痉挛）【药理作用及临床应用】【药理作用及临床应用总结】药理作用抗焦虑镇静催眠中枢性肌肉松驰抗惊厥、抗癫痫临床应用焦虑症、麻醉前给药失眠症中枢性肌强直惊厥、癫痫【不良反应】1．副作用：常见服药次日出现嗜睡、乏力、头晕、记忆力下降，精神不振、共济失调、动作能力低下等宿醉反应。饮酒加重CNS抑制。2．依赖性：连续用药，会发生依赖性，突然停药可出现戒断症状。3.急性中毒：过量可致昏迷和呼吸抑制。用氟马西尼解毒（为BZ-R拮抗药）。注意事项：1.避免与乙醇及其它中枢抑制药同用2.严重肝病患者及晚期孕妇慎用。妊娠前3月忌用3.肾功能不全者慎用4.避免长期使用。巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。巴比妥类【药物分类】属较古老传统镇静催眠药，中枢非特异性药。长效苯巴比妥6-8h原型经肾排出中效戊巴比妥3-6h主要肝内破坏异戊巴比妥短效司可巴比妥2-3h主要肝内破坏超短效硫贲妥1/4h全部肝内破坏1.药物作用的快慢、强度与脂溶性有关：脂溶性大→易透过血脑屏障→作用快而强2.药物维持时间长短与药物消除的方式有关。1.镇静、催眠作用特点:⑴缩短FWS，久用停药易“反跳”；⑵不易唤醒，有后遗反应；⑶成瘾性，耐受性较大；⑷引起麻醉；⑸毒性大，安全范围小。2.抗惊厥、抗癫痫(长效类)3.麻醉和麻醉前给药（短效、超短效类）静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠；【应用】【不良反应】1．副作用：次晨出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遗反应。2．肝药酶诱导作用3．耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状。4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降。苯二氮类与巴比妥类的比较巴比妥类苯二氮类缩短REM++++后遗作用++±麻醉作用有无安全度较小大依赖性较重较轻其他镇静催眠药水合氯醛（Chloralhydrate）最早治疗失眠药物之一。白色或无色结晶，易溶于水，溶液口服。优点：服后15min即可入睡，NREM2,3期延长，不缩短REM,维持6～8h。缺点：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依赖成瘾。用途：少用于安眠药，可用于小儿高热、子痫、破伤风所致惊厥。H1受体拮抗剂异丙嗪、苯海拉明等具有中枢抑制作用。副作用小，依赖性和成瘾性小，儿科倾向应用。药物的具体应用1.入睡难而睡后能睡好者，用短效的三唑仑，劳拉西泮2.清晨早醒者，用长效的氟西泮，不宜选用短效和抗组胺药3.清晨早醒感觉不安和惊慌者，选用抗抑郁药4.焦虑对失眠影响大的，配合长效抗焦虑药5.司机，大型机器操作者，高空作业者使用时加倍注意。二、睡眠呼吸暂停综合征临床表现：频繁的周期性呼吸暂停，缺氧导致患者睡眠中断。目前病因和发病机制不明确，无可靠的药物减肥可改善病情三、发作性睡病临床表现：白天发生“不可抗拒”的睡眠发作，持续5-30分钟，有时出现：“猝倒”、睡眠麻痹、入睡前幻觉等药物：右旋苯丙胺、哌甲酯，三环类抗抑郁药四、梦游症临床表现:睡眠中静坐，起床，眼睛睁开，行动协调，自言自语。任其自然，会回到床上睡下。有一定家族史，常与遗尿伴发药物治疗：梦游多发生在NREM-S4期，BZ类药物首选五、夜惊、梦魇与噩梦夜惊—多见于儿童，入睡后15-30分钟突然惊起，哭喊惊叫，意识朦胧，大汗淋漓，呼吸困难，手足乱动甚至颤抖。发生于NREM-S第3或4期，BZ类药物有效梦魇与