工伤简易认定表

工伤简易认定表申请日期：2014年月日编号：［20］号申请人（单位）单位地址经办人姓名电话法定代表人受伤害职工姓名性别身份证号码受伤害职工详细住址联系电话职业、工种或工作岗位建立劳动关系时间事故时间伤害部位初诊时间医疗费用总额（初算）受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：用人单位经办人签名：年月日受伤职工意见（情况是否属实，是否同意工伤认定）：受伤职工签名：年月日用人单位申请意见（情况是否属实，是否同意工伤认定）：（单位印章）法定代表人签字：年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：经办人签名：年月日劳动保障行政部门审核意见：审核人签名：年月日工伤认定结论：依据《工伤保险条例》第十四条第项的规定，认定（职工）为因工负伤。其受伤部位和程度，经诊断为：。双方当事人如对本决定不服，可在本认定表送达之日起60日内，向丽水市人事劳动社会保障局或缙云县人民政府申请行政复议。（认定机关盖章）年月日受送达人签字：年月日备注：1、本表适用于工伤参保职工因工负伤且达不到伤残等级的工伤认定；2、本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。