小儿发热机制与治疗

何为发热？-儿童发热的正确认识儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响目录正常体温范围受年龄和测量部位影响正常体温的波动范围随年龄和测量部位的不同而不同AgeTemperature(°Celcius)3months37.56months37.51year37.73years37.25years37.07years36.89years36.711years36.713years36.6Table1:CoretemperaturesinchildrenThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)3837363534℃37.834.437.035.537.435.637.636.037.336.137.936.8RectalAxillaEarOralForeheadCore(AdaptedfromCrawfordetal2005)Figures1:NormaltemperaturerangesformeasurementsitesCaringforchildrenwithfever（ThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)体温测量的方法儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量：体温测量部位:口腔、直肠、腋下、额部和耳道。体温测量仪器:电子体温计具有测体温准确和快速的优点,在发达国家逐渐取代玻璃水银体温计用于儿童测量体温王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(1):60-64体温测量的建议直肠测温虽然适用于婴幼儿，结果准确，但出于安全性和耐受性的考虑，新生儿测体温还是应采用腋下电子体温计；而1个月至5岁儿童可采用腋下电子体温计或红外线测温仪化学标点(相变)测温(额贴)方法不可靠,不主张采用口腔、直肠采用电子测温计测体温最为经济有效王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(1):60-64不同部位测得体温与核心温度的差距测量部位其它特征与核心温度的差距(核心温度-局部温度)参考发热温度*腋下1新生儿0.17°C≥37.8°C年长儿0.92°C≥37.1°C口腔2静息状态0.50°C≥37.5°C非静息状态0.58C≥37.4°C耳温3无0·29°C≥37.7°C前额化学测温4无1.2°C≥36.8°C1.BMJ.2000;320(7243):1174-82.JAthlTrain.2011;46(5):566-733.Lancet.2002;360(9333):603-94.王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(1):60-64*发热定义：直肠温度≥38℃发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响发热的定义和分类儿童的正常体温及体温的测量目录发热的定义•在研究文献中，有几种不同的发热定义，中国儿童急性发热指南采用的发热定义是指：体温升高超出1天中正常体温波动的上限•目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热中国儿科循证杂志,2009;4(1):60-64发热的分度•以口腔温度为标准，可将发热分为：陈文彬.诊断学（第8版）.北京:人民卫生出版社.2013:8-9发热低热（37.5~38℃）超高热（41℃）中热（38.1~39℃）高热（39.1~41℃）发热的类型•不明原因发热的定义是：在经过初步的临床检查和病史回顾后未能确认感染原因的发热，根据发热持续时间又分为-急性发热（发热持续时间≤7天）-长期发热（发热持续时间7~10天）PaediatrDrugs.2001;3(4):247-62目录发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的发病机制感染T,B细胞单核细胞/巨噬细胞内皮细胞等内热源细胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘脑体温调定点产热增加散热减少发热引用自王晓川的（非）感染性发热课件内容发热的临床过程、特点与病理生理的关系金惠铭,王建枝主编.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.体温上升期高热期体温下降期体温调定降回到正常水平体温逐渐上升到上移的温度调定点水平体温上升达到或略高于上移的提问调定点水平体温中枢发出冲动体温中枢停止发出“冷反应”冲动体温中枢发出冲动交感N皮肤血管收缩浅层血流↓皮肤苍白皮温↓散热↓产热散热体温↑刺激皮肤冷觉感受器畏寒运动N传至运动终版骨骼肌收缩寒战及竖毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮”产热↑寒战消失皮肤血管舒张心跳↑呼吸↑出汗渐多皮肤发红并有灼热感皮温↑R↑体表水蒸发↑皮肤口唇干燥产热散热引起散热反应出汗多皮肤潮湿散热产热体温下降发热对机体的影响1.WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.19932.金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.可能有害2改变神经系统功能影响消化功能增加心肺负荷可能有益1增强免疫反应增加不适症状抑制病原增加基础代谢率发热的免疫促进作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993•导致发热的内生致热源•发热过程本身增强T-淋巴细胞活性增强免疫细胞和免疫因子的趋化性促进嗜中性粒细胞释放乳铁蛋白促进B-淋巴细胞的增殖和抗体生成增加干扰素的分泌，增强干扰素的功能促进辅助性T淋巴细胞增殖增强T-淋巴细胞杀伤力体温升高对病原体的抑制作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993体温升高减少体内病毒负载抑制肺炎链球菌等病原体的增殖减少病毒排出量缩短病毒排出时间发热对机体的负面影响•发热使机体新陈代谢加快，耗氧量加大，水分丧失增加，可致脱水、心率加快、心脏负荷加重、呼吸急促。金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.惊厥消瘦食欲减退心力衰竭体温升高，代谢加快体温每升高1℃基础代谢率提高13%糖、脂肪和蛋白质分解代谢加强↑水份、电解质丢失↑消瘦、体重降低金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.0%5%10%15%20%25%30%37℃38℃39℃温度℃基础代谢率提高百分比%体温升高，神经系统功能改变1.金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-932.WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993发热神经系统兴奋性增高患者出现烦躁、谵妄、幻觉1小儿高热易引起惊厥，这可能与小儿中枢神经系统尚未发育成熟有关1体温超过42℃将导致患儿神经系统受损2体温升高，心血管系统功能改变体温每升高1℃热血刺激窦房结心率增加18次/分增加心脏负担，易诱发心力衰竭代谢增强金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.10011012013037℃38℃39℃温度℃心率（次/分）140体温升高，呼吸系统功能改变体温升高热血刺激呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性增高呼吸加快加强代谢增强CO2生成增多增加呼吸系统负担金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.体温升高，消化系统功能改变金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.发热消化液分泌减少消化酶活性降低食欲减退，腹胀、便秘等体温升高，酶活性下降•酶是在生物体内发现的催化剂。酶在正常体温条件下活性最强。体温过低或过高，酶都无法正常工作。•酶的活性随着体温的升高而升高，在37℃时达到峰值，之后变随着体温的升高而急剧下降。小结•发热是机体对内环境的变化所产生的一种反应•发热可能有一定的益处，如增强免疫细胞的活性，促进抗体形成等免疫促进功能，并抑制病原体的繁殖•发热也可能存在一定的危害：如增加基础代谢率、改变神经系统功能、增加心肺负担、影响消化功能发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响目录发热是儿科患者常见就诊原因•急性发热是年龄小于5岁小儿最常见的急诊就诊与住院原因1•儿童平均每年经历3.7次发热11.万朝敏．小儿急性发热的常见病因分析．中华儿科杂志2009，16(1)：1-3．2.NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2013.may0102030405060708066-1718-2930-4142-56不同年龄段婴幼儿出现或报告发热症状的情况2%reporting%presentingtodoctor发生率月龄儿科发热病因构成感染性疾病63%结缔组织病14%恶性肿瘤5%其他5%不明原因13%我国三级医院儿科门诊中，呼吸道感染是导致患儿发热的首位病因。1.徐保平,申昆玲,江载芳,姚德秀.中华儿科杂志2000;38(9):549-552不同年龄组发热患儿病因构成呼吸道感染占全部发热原因的83.97%，它是儿童发热的主要原因（P＜0.01）；其中，幼儿组、婴儿组及学龄前组患儿以下呼吸道感染为主，学龄组患儿以上呼吸道感染为主。01020304050607080婴儿0~1岁幼儿1~3岁学龄前3~6岁学龄6~14岁下呼吸道感染上呼吸道感染结缔组织病其它病因不明构成比（%）1.曲国香,王汉彬,崔小芹等.儿童发热性疾病的诊治体会.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2014,(25):133-134呼吸道疾病春冬季节易流行MP各季节检出率都很高，2011年春季更为明显FluB在2010年的夏季和2011、2012年的春冬季节有过小流行RSV在2010年的冬季和2011年的春季检出率较高11.吴泽刚,等.儿童急性呼吸道感染病毒和非典型病原体的检测.国际检验医学杂志,2014;35(18):2432-24342010年6月2010年7月2010年8月2010年9月2010年10月2010年11月2010年12月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月2011年11月2011年12月2011年1月2011年6月2011年2月2011年3月2011年4月2011年5月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2012年1月2012年6月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月小结•急性发热