第五讲多发伤急救

第五章多发伤急救多发伤：同一伤因，同时、相继二个以上解剖部位、脏器受到严重损伤及单独存在的严重创伤。原则：分清主次，抓住重点，快速、准确、有效，早期预防致命性的并发症。1.颅伤：骨折伴昏迷，伴昏迷的颅内血肿，脑挫伤。2.颈部：大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3.胸部：多发肋骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管、气管伤。4.腹部：出血、内脏伤、腹膜后大血肿。5.泌尿生殖糸：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道。6.骨盆骨折伴休克7.脊椎骨折伴神经糸统伤8.上肢、肩胛骨、长骨干骨折9.下肢长骨干骨折10.四肢广泛皮肤撕脱伤*一些对整体影响较轻的损伤，如单纯的脊柱压缩骨折（不超过1/2）、轻度软组织损伤、手和足部的骨折等，不作为多发伤的条件。第一节病因、发病机制一.直接暴力1.砸伤、塌方、重物下落2.撞挤伤3.爆炸伤二.间接暴力重力→头、背部→躯干过度屈曲、伸→颈、胸、腰椎骨折，腹腔内压力↑→膈肌、胸膜损伤，颅骨、颅脑损伤。1.全身反应：中枢、交感神经系统→神经、内分泌、代谢变化。2.血容量→组织灌注不良、脑缺氧、应激反应→生理紊乱。3.心、脑、微循环、肺、肝、肾损伤，休克、昏迷、肾衰，心功能不全、呼衰→死亡。第二节临床特点一、应激反应严重，伤情变化快，死亡率高。反应程度与受伤部位及其多少、严重程度、受伤当时的情况有关。死亡的主要原因：严重的颅脑、胸腹外伤，多发伤。二.伤势重、休克发生率高低血容性休克：大出血。心源性休克：胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤心梗。三.严重低氧血症常见于颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷。呼吸困难型：缺氧明显易识别。隐蔽型：烦躁不安，缺氧不明显。四.容易漏诊和误诊1.未按多发伤抢救常规检查.2.未正确应用X线检查.3.收入专科后未作系统检查.4.专注专科伤忽视其他部位.5.闭合伤、内脏伤缺乏明显的症状、体征.漏诊部位胸、腹、腹膜后大出血、腹腔肠道损伤。五.多发伤处理顺序的矛盾创伤的部位、严重程度，所累及的内脏、深部组织不同.六.伤后并发症和感染发生率高第三节并发症一.创伤性休克：最常见的并发症原因：神经源性、失血性、心源性、感染性.二.特异性感染：破伤风、气性坏疽.三.脂肪栓塞综合症：意识障碍、瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫综合症.四.挤压综合症：四肢、躯干肌肉丰富部位受挤压→肌肉坏死，肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的肾哀.五.成人呼吸窘迫综合症（ARDS）--休克肺、急性呼吸功能不全或衰竭.表现：急性进行性呼吸困难和持续性、顽固性低氧血症.六.创伤后肺功脉栓塞静脉栓子脱落阻塞肺动脉血管→猝死.七.急性肾衰、应激性溃疡、DIC.第四节早期诊断一.初步诊断1.注意神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、大小便、衣服撕裂和血迹、呕吐物.2.早期检查迅速全身各部全面检查，神志、呼吸、血压.3.全身各系统检查伤员病情稳定后,全身系检详细检查，必要时作X线、CT、MRI、B超检查。（1）颅脑外伤：意识、瞳孔、肢体运动。合并颈椎损伤注意气管插管及搬运时的姿势。汽车撞伤、坠落伤、爆炸伤所至的颅脑伤要常规检查胸腹部、脊柱。（2）胸部外伤检查与诊断--早期检查主要是物理学检查视诊：反常呼吸、胸壁塌陷，伤口部位及大小、深浅。触诊：肋骨骨折、皮下气肿、捻发音。叩珍及听诊：肺不张、血气胸。胸腔穿刺：血气胸的诊断迅速、可靠。X线检查：骨折、血气胸、肺不张、气管纵隔移位。心脏挫伤：心电图、心脏B超。心包填塞：静脉怒张，作穿刺、B超检查（3）腹部外伤的检查与诊断外伤史、物理学检查腹腔穿刺、灌洗术直肠指诊B超、CT、X线检查（4）泌尿糸系统损伤的检查与诊断血尿：肉眼、镜下，诊断泌尿系统损伤的重要依据。直肠指诊：膀胱破裂、尿道损伤。导尿，静脉、尿路造影、B超、CT检查（5）骨盆骨折的检查与诊断诊断主要依靠骨盆的变形、压痛、X线检查。注意合并膀胱、尿道、阴道、直肠损伤。（6）四肢外伤的检查与诊断诊断：肢体肿胀、畸形、压痛、骨传导音、功能障碍、异常动度、骨磨擦音、X线检查。注意合并血管神经损伤、筋膜间隙综合症。四.多发伤的再估计1.深部隐蔽的损伤2.继发性损伤3.外伤后果：出血性休克、应激反应4.对治疗的反应再估评的重点：1.腹膜后内脏损伤：十二指肠、肝、胰。2.隐性大出血：血气胸、腹腔、腹膜后。3.躯干损伤合并邻近内脏破裂.五.估计多发伤的实验室检查优先次序1.查血型、交叉配血2.血液概况：血像、凝血因子、生化、毒理学3.查尿4.血气分析第五节多发伤的处理目的：保证生命、防止伤情恶化、减少残疾。全面检查后对各部位创伤及其严重程度做出快速判断，安排好处理顺序。对威胁生命的创伤优先处理。抢救迅速、准确、有效。注意防治严重的创伤并发症。一.严重多发性创伤的早期处理1.现场急救与后送：保持呼吸道通畅、止血、包扎伤口、伤肢固定、止痛抗感染。2.急诊室抢救清理呼吸道、心肺复苏、给氧、输血输液、止痛、抗休克、抗感染。收集病史，全面检查，闭合胸部开放伤，固定多发性肋骨骨折，安排急诊手术。二.多发性创伤的处理（一）抢救同时迅速组织专科会诊，明确损伤部位及主次，协同进行，统一安排。（二）手术问题1.紧急手术：严重的脏器伤、大出血、开放性损伤。手术应在抢救的同时紧急进行，可稳定伤情。2.多部位创伤：（1）紧急手术：立即威胁生命安全的严重伤。如开放性胸部伤、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面伤。（2）积极准备手术：不立即危及生命的严重伤。（3）择期手术：闭合性骨折等。手术部位较多者在不影响全身情况和脏器伤的同时分组同时进行。（三）紧急在急诊科手术的指征1.颅脑外伤出现瞳孔散大，呼吸鼾声者。2.胸腹腔内脏伤大出血，经抢救血压不稳者。3.心脏伤、心包填塞者。4.骨盆骨折伴多发伤，不能搬动，腹膜后血肿，重度休克。5.严重多发伤心跳骤停需开胸作心脏挤压者。三.术后处理1.积极预防感染、败血症。2.无菌操作，预防肺部、泌尿系感染，褥疮。3.加强术后营养4.注意保暖，纠正贫血，体位，精心护理促进康复。复习思考题•单选题–多发伤伤员容易漏诊的部位有：A.胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。√B.头颈部损伤。C.四肢闭合性骨折。D.脊柱脊髓损伤。–根据多发伤的概念，下列哪个不应作为多发伤：A.脑挫裂伤、颈椎损伤并腹膜后大血肿。B.多发肋骨骨折、血气胸并右手第二掌骨骨折。√C.肾破裂伤并双下肢广泛皮肤撕脱伤。D.脊柱骨折截瘫并肝脾破裂伤。–多发伤患者需密切观察伤员生命体征，主要包括：A.体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。√B.体温、肢端血循环、尿量、大小便。C.咳痰、咯血、肠鸣音、疼痛部位。D.呼吸动度、血细胞计数、脉压差、尿量。–伤员诉腰痛，检查发现腰部淤血斑、腰大肌刺激症状，导尿时发现血尿，可能存在下列哪种损伤：A.心包填塞。B.肝脾破裂。C.脊柱骨折。D.泌尿系损伤。√–腹部外伤最实用的检查方法是：A.B超检查。B.物理检查。C.腹腔穿刺和灌洗。√D.CT检查。–对四肢骨折的检查须注意：A.肿胀、压痛。B.并发的血管神经伤。√C.肢体功能障碍。D.肢体的异常活动。–立即威胁生命安全的创伤包括：A.开放性胸部伤。√B.尿道断裂。C.右股骨干骨折。D.腰椎压缩骨折。•多选题–多发伤最常见于下列哪种情况：A.矿井塌方。√B.交通事故。√C.爆炸伤。√D.刀砍伤。–多发伤常见的并发症有：A.脂肪栓塞综合征。√B.ARDS。√C.创伤性休克。√D.多器官功能衰竭。√–多发伤初步处理后，再评估时主要应注意：A.胃肠破裂。B.腹膜后内脏的损伤。√C.颅脑外伤。D.隐性大出血。√–检查颅脑外伤病人应注意观察：A.意识状态。√B.瞳孔变化。√C.呼吸状况。√D.肢体有否瘫痪。√–对胸部外伤下列哪些应作为常规检查：A.MRI。B.物理检查。√C.胸腔穿刺。√D.血气分析。–骨盆骨折最易损伤下列哪些脏器：A.膀胱。√B.降结肠。C.尿道。√D.直肠。√–多发伤病人现场急救的重点包括：A.腹腔穿刺。B.保持呼吸道通畅。√C.心脏按压。√D.止血。√–不至于立即威胁生命的损伤有：A.脑震荡伤。√B.大出血。C.阻塞呼吸道的颈部外伤。D.胸壁皮下气肿。√•简答题：一．简述紧急情况下在急诊室就地手术的指征。二．简述多发伤的实验室检查优先次序。