中医骨伤科正骨手法

手法手法在伤科治疗中占有重要地位，是伤科四大治疗方法（手法、固定、药物、练功）之一。《医宗金鉴.正骨心法旨要》说：“关手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”。该书还首次把“摸、接端提，推拿按摩”归纳为正骨八法。并详细阐述了手法的适应症、作用及其操作要领。一、正骨手法的注意事项(一)明确诊断复位之前，医者对病情要有充分了解，根据病史、受伤机制和X易查结果作出明确诊断，同时分析骨折、脱位发生移位的机制，选择有效的整复手法。(二)密切注意全身情况变化对多发性骨折气血虚弱，严重骨盆骨折发生出血性休。以及脑外伤重症等，均需暂缓整复，可采用I临时固定或持续牵引等法，待危重病情好转后，再考虑骨折整复。(三)掌握复位标准骨骼是人体支架，它以关节为枢纽，通过肌肉收缩活动而进行运：当肢体受到外力或肌肉强烈收缩造成骨折后，骨折断端发生移位，肢体就失去了骨骼的支架作用，而不能正常活动。因此，在治疗骨折时，首先要进行骨折复位，以恢复骨骼的支架作用．折对位越好，支架越稳定，固定也越稳当，骨折才能顺利愈合，功能亦恢复满意。对每一个骨折都应复，争取达到解剖和接近堡型堂垂婆—若某些骨折不能达到解剖对位，也应根据病人年龄、职业及骨折部位的不同，达到功能对位。所袒功盛菇啦，即骨折在整复后无重叠移位，旋转、成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可以恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。如老年患者，虽骨折对位稍差，肢体有轻度畸形，只要关节活动不受影响，自理生活无困难，疗效还算满意。儿童骨折治疗时要注意肢体外形，不能遗留旋转及成角畸形，轻度的重叠及侧方移位，在发育过程中可自行矫正。(四)抓住整复时机只要周身情况允许，整复时fl磁呈胁骨折后半小时内，局部疼痛、肿胀较轻，肌肉尚未发生痉挛，最易复位。伤后4～6小时内局部瘀血尚未凝结，复位也较易。一般成人伤后7。10天内可考虑手法复位，但时间越久复位困难越大。(五)选择适当底醉根据病人具体情况，选择有效的止痛或麻醉，伤后时间不长，骨折又不复杂，可用0．5％一2％普鲁卡因局部浸润麻醉，如果伤后时间较长，局部肿硬，骨折较为复杂，估计复位有一定困难者，上肢采用臂丛神经阻滞麻醉，下肢采用腰麻或坐骨神经阻滞麻醉，尽量不采用全身麻醉。(六)作好整复前的准备1．人员准备确定主治者与助手，并作好分工。参加整复者应对伤员全身情况、受伤机理、骨折类型、移位情况等，作全面的了解与复习，将X线片的显示与病人实体联系起来，仔细分析，确立整复手法及助手的配合等，做到认识一致，动作协调。2．器材准备根据骨折的需要，准备好一切所需要的物品。如纸壳、石膏绷带、夹板、扎带、棉垫、压垫，以及需要的牵引装置等。还须根据病情准备好急救用品，以免在整复过程中发生意外。(七)参加整复人员精力要集中注意手下感觉，观察伤处外形的变化，注意患者的反应，以判断手法的效果，并防止意外事故的发生。(八)切忌使用暴力拔伸牵引须缓慢用力，恰到好她勿太过或不磁不得施用猛力。整复时着力部位要准确。用力大小、方向应视病情而定，不得因整复而增加新的损伤。(九)尽可能一次复位成功多次反复地整复，易增加局部软组织损伤，肿胀更加严重，再复位难以成功，而且还能造成骨折迟缓愈合或关节僵硬之可能。(十)避免X线伤害为减少X线对患者和术者的损害，整复、固定尽量避免在X线直视下进行，莉实需要，应注意保护，尽可能缩短直视时间。在整复后常规拍摄正侧位x线片复查，以了解治疗效果。二、正骨手法操作要领(一)、拔伸是正骨手法中重要步骤，用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠聱篮一恢复肢体的长度。按照“欲合先离，离而复合”的原则，开始拔伸时，肢体先保持在原来的位置，沿肢体的纵轴，由远近骨折段作对抗牵引(图4—1)。然后，再按照整复步骤改变肢体的方向，持续牵引。牵引力的大小以患者肌肉强度为依据，要轻重适宜，持续稳妥。小儿、老年人及女性患者，牵引力不能太大。反之，青壮年男性患者，肌肉发达，牵引力应加大。对肌群丰厚的患肢，如股骨干骨折应结合骨牵引，但肱骨干骨折，虽肌肉发达，在麻醉下骨折的重叠移位容易矫正，如果用力过大，常使断端分离，以致造成不愈合。图4—1拔伸(二)旋转主要矫正骨折断端的旋转畸形(图4—2)。单轴关节(只能屈伸的关节)，只有蒋远骨折段连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同旋向骨折近端所指的方向，畸形才能矫正，重叠移位也能较省力地克服。因此，肢体有旋转畸形时，可由术者手握其远段，在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转，以恢复肢体的正常生理轴线。①②一图4—2旋转(三)屈伸术者一手固定关节的近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位(图4—3)。如伸直型的肱骨髁上骨折，须在牵引下屈曲，屈曲型则须伸直。伸直型股骨髁上骨折可以在胫骨结节处穿针，在膝关节屈曲位牵引；反之，屈曲型股骨髁上骨折，则需要在股骨髁上处穿针，将膝关节处于半屈曲位牵引，骨折才能复位。图4—3屈伸骨折端常见的四种移位(重叠、旋转、成角、侧方移位)，经常是同时存在的，在拔伸牵引下，一般首先矫正旋转及成角移位，即按骨折的部位、类型，明确骨折断端附着肌肉牵拉方向，利用其生理作用，将骨折远端旋转、屈伸，置于一定位置，远近骨折端才能轴线相对，重叠移位也能较省力地矫正。(四)提按重叠、旋转及成角畸形矫正后，侧方移位就成了骨折的主要畸形。对于侧方移位，医者借助掌、指分别置于骨折断端的前后或左右，用力夹挤，迫其就位。侧方移位可分为前后侧移位和内外侧移位。前后侧(即上下侧或掌背侧)移位用提按手法(图4—4)。操作时，医者两手拇指按突出的骨折一端向下，两手四指提下陷的骨折另一端向上。图4—4提按图4—5端挤(五)端挤内外侧(即左右侧)移位用端挤手法(图4—5)。操作时，医者一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，用四指向医者方向用力谓之端；用拇指反向用力谓之挤，将向外突出的骨折端向内挤迫。经过提按端挤手法，骨折的侧方移位即得矫正。但在操作时手指用力要适当，方向要正确，部位要对准，着力点要稳固。术者手指与患者皮肤要紧密接触，通过皮下组织直接用力于骨折端，切忌在皮肤上来回摩擦，以免损伤皮肤。(六)摇摆摇摆手法用于横断型、锯齿型骨折。经过上述整骨手法，一般骨折基本可以复位，但横断、锯齿型骨折其断端间可能仍有间隙。为了使骨折端紧密接触，增加稳定性，术者可用两手固定骨折部，由助手在维持牵引下轻轻地左右或前后方向摆动骨折的远段(图4—6)，待骨折断端的骨擦音逐渐变小或消失，则骨折断端已紧密吻合。图4—6摇摆(七)触碰又称叩击手法，用于须使骨折部紧密嵌插者，横型骨折发生于干骺端时，骨折整复夹板固定后，可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻叩击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定(图4—7)。图4—7触碰图4—8分骨㈤图4—9折顶0加大成角②反折对位(八)分骨是用于矫正两骨并列部位的骨折，如尺桡骨双骨折，胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等，骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位。整复骨折时，可用两手拇指及食、中、无名三指由骨折部的掌背侧对向夹挤两骨间隙(图4—8)，使骨间膜紧张，靠拢的骨折端分开，远近骨折段相对稳定，并列双骨折就像单骨折一样一起复位。(九)折顶横断或锯齿型骨折，如患者肌肉发达，单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时，可用折顶法(图4—9)，术者两手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下两拇指用力向下挤压突出的骨折端，加大成角，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近端骨皮质已经相顶时，而后骤然反折。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指仍然用力将突出的骨折端继续下压，这样较容易矫正重叠移位畸形。用力大小，以原来重叠移位的多少而定。用力的方向可正可斜。单纯前后移位者，正位折顶；同时有侧方移位者，斜向折顶。通过这一手法不但可以解决重叠移位，也可以矫正侧方移位。此法多用于前臂骨折。(十)回旋多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。有软组织嵌入的横断骨折，须加重牵引，使两骨折段分离，解脱嵌入骨折断端的软组织，而后放松牵引，术者分别握远近骨折段，按原来骨折移位方向逆向回转，使断端相对，从断端的骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。背向移位的斜面骨折，虽用大力牵引也难使断端分离，因此必须根据受伤的力学原理，判断背向移位的途径，以骨折移位的相反方向，施行回旋方法(图4一lO)。操作时，必须谨慎，两骨折段须相互紧贴，以免损伤软组织，若感到回旋时有阻力，应改变方向，使背向移位的骨折达到完全复位。(十一)蹬顶通常一个人操作，常用在肩、肘关节脱位以及髋图4—11蹬顶图4一l2杠杆(十二)杠杆本法是利用杠杆为支撑点，力量较大，多用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位。采用一长lm、直径为4～5em圆木棒，中间部位以棉垫裹好，置于患侧腋窝，两助手上抬，术者双手握住腕部，并外展40。向下牵引，解除肌肉痉挛，使肱骨头摆脱盂下的阻挡，容易复位(图4—12)。整复陈旧性关节脱位，外展角度需增大，各方面活动范围亦加大，以松解肩部粘连。本法因支点与牵引力量较大，活动范围亦大，如有骨质疏松和其他并发症应慎用，并注意勿损伤神经血管。此外，尚有椅背复位法、梯子复位法等，均属杠杆法。