鼻骨骨折详解

鼻骨骨折大头医生编辑整理英文名称fractureofnasalbones类别口腔科/口腔颌面外科学/口腔颌面部损伤ICD号S02.2概述外鼻突出于面正中部，无论在平时或战时均易遭受外力撞击而发生鼻骨骨折。骨折可单纯限于鼻骨，也可累及上颌骨额突、筛窦、泪骨、眶内壁、筛骨正中板和筛状板、鼻中隔软骨及内眦韧带等周围结构，引起外鼻畸形和鼻功能障碍。因此，在检查颌面伤员时，要特别注意有无鼻骨骨折，防止漏诊。否则，错过复位时机，势必因错位愈合而导致畸形和功能障碍，需行较复杂的整形手术才能矫正。1.外鼻的应用解剖外鼻位于面部正中，形似一个基底在下的锥体。概述上端位于两眼之间，与额部相续，称鼻根；下端向前突出，为鼻尖。鼻根与鼻尖之间为鼻梁，鼻梁两侧为鼻背，鼻尖两旁的半圆形膨隆称鼻翼。外鼻下方有两个开口，称鼻前孔。两鼻孔之间的小柱为鼻小柱。外鼻形态由骨及软骨构成支架，外覆皮肤及软组织。(1)骨部支架：额骨鼻突、鼻骨、上颌骨额突为直接支持外鼻的骨骼，筛骨正中板为外鼻的间接支持骨骼。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突的游离缘，共同围成骨性鼻孔，称梨状孔。概述鼻骨左右各一，为不规则梯形骨片，其大小及形状很不一致。鼻骨位于鼻梁的最高部位，有上、下、内、外4个边缘和前、后2个面。上缘窄而厚，呈锯齿形，以鼻额缝与额骨鼻突相连接，为鼻骨的坚强附着点，使鼻骨支撑外鼻，有良好的保护作用。下缘展开如扇面，薄而锐利，借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨连续，此处易受伤骨折而致鼻梁塌陷。内侧缘上厚下薄，以鼻骨间缝与对侧鼻骨内侧缘相接，并在其后面成一厚骨嵴。外侧缘全长以鼻颌缝与上颌骨额突相接，以此形成鼻背的宽度，此处易受外伤发生错位。概述前面或外侧面表面平滑，上部稍凹，下部膨隆，近中央有小鼻骨孔，为血管神经的通路。后面或内侧面呈凹形，有一纵形的筛骨钩，为鼻睫状神经支经过处。其内半部有骨嵴，愈向上愈突出，与对侧的骨嵴合成一粗嵴，此嵴由上而下与额棘、筛骨正中板的前上缘及鼻中隔软骨相连接。若筛骨正中板及鼻中隔软骨断裂、脱位，则外鼻重力将其牵引向下，亦可导致鼻梁塌陷(图1)。(2)软骨支架：鼻的外形支架除2块鼻骨外，其余均由软骨构成。概述如内眦韧带断裂，使内眦间距离增宽，呈假性眶距增宽症。损伤累及筛骨筛状板及撕裂脑膜，可引起脑脊液鼻漏。流行病学病因外鼻突出于面正中部，无论在平时或战时均易遭受外力撞击而发生鼻骨骨折。发病机制造成鼻骨骨折的不同类型主要取决于外力的方向、性质、程度和受力的部位等。临床表现鼻部受伤后，立即出现鼻梁歪斜或塌陷等畸形，数小时后鼻部及周围软组织、眼睑发生肿胀、淤血，这时外鼻畸形反而不明显，待肿胀消退，畸形再现。粉碎性骨折时，空气可自破损的鼻黏膜、泪器进入鼻、眼睑及面颊部皮下，发生皮下气肿，尤其在擤鼻时，皮下气肿加剧。因常伴鼻黏膜撕裂，故有鼻出血。损伤严重者，鼻流清水或淡红血水样液，提示筛骨筛状板损伤、脑膜撕裂，发生脑脊液鼻漏。由于鼻腔内血凝块或异物堵塞、鼻黏膜肿胀、或鼻中隔软骨及骨质移位突出，可有鼻阻塞。临床表现如鼻额部损伤累及嗅神经，可有嗅觉障碍。并发症损伤累及筛骨筛状板及撕裂脑膜，可引起脑脊液鼻漏。如鼻额部损伤累及嗅神经，可有嗅觉障碍。实验室检查血常规检查。其他辅助检查X线检查是诊断骨折最常规的手段，对明确诊断有重要意义。鼻部X线摄片可显示骨折部位、性质及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部软组织肿胀时，有助于诊断的确立，但X线鼻侧位片有时对病变显示不良。一般常用鼻骨侧位片，正位片及华氏位片也可显示鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突、眶内板及筛窦等情况。诊断首先，要详细了解鼻外伤史，询问受伤原因、外力来自何方、受伤时间、鼻出血及鼻阻塞的程度，这有助于确定鼻骨骨折的类型和治疗方法。通过外鼻望诊、触诊及前鼻镜检查，可获得诊断的重要资料。要仔细察看病人的鼻梁是否居中；鼻背有无塌陷、扁平、增宽呈角形隆起，鼻根是否扁平；皮肤软组织有无裂伤、肿胀、淤血；两眼内、外眦间距离是否增宽。用两手示指轻轻地自鼻根部向鼻尖滑动触诊，可发现骨折处失去原有硬度，局部压痛明显，注意有无骨摩擦感及捻发音。诊断前鼻镜检查时，应有良好照明，先将鼻腔内积存的凝血块及异物用吸引器清除，再以血管收缩剂收缩鼻腔黏膜，观察鼻黏膜破损部位及鼻中隔偏曲、脱位情况，有无血肿形成及脑脊液鼻漏。鼻部X线摄片可显示骨折部位、性质及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部软组织肿胀时，有助于诊断的确立，但X线鼻侧位片有时对病变显示不良。一般常用鼻骨侧位片，正位片及华氏位片也可显示鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突、眶内板及筛窦等情况。诊断鼻塌陷畸形的诊断在伤后2～3h内较容易。此时，软组织肿胀尚不明显，可通过望诊和触诊进行诊断。X线片检查对诊断有一定帮助，但无决定性意义。望诊观察鼻根是否扁平，鼻梁是否居中，塌陷或增宽，两眼内、外眦间距是否增宽。触诊检查对鼻骨骨折和鼻梁塌陷有一定的帮助。用两手指轻轻地自鼻根部向鼻尖部滑动触诊，局部压痛明显，有台阶感或角形隆起者，可能有鼻骨骨折；骨折处失去原有硬度，鼻梁塌陷、变平、增宽者，可能为粉碎性骨折。诊断内眦区及眼睑淤血明显者，提示鼻骨骨折已累及邻接骨骼，伴脑脊液鼻漏者，骨折多在鼻根部。前鼻镜检查可观察鼻腔黏膜受损及鼻中隔偏曲、脱位及骨折的情况。检查时要有良好的照明，在清除血块后进行，对持续渗血区可加用1%麻黄碱或低浓度肾上腺素止血。X线片检查常摄鼻骨正、侧位及华氏位。由于颅面骨重叠多，常不能清晰显示，而且X线片上常出现可见的发育缺陷，易误诊为骨折，故仅作辅助诊断。当鼻部软组织肿胀，望诊和触诊难以诊断时，X线片则有助于了解骨折部位、性质和位移方向。诊断要了解鼻骨向前或向后移位时，可选鼻侧位片。但鼻侧位片由于左右鼻骨相互重叠。是哪一侧骨折还是双侧骨折，均不能确诊。而一些骨折虽有较大移位，但在X线片上有时却未能明确显示。如果病人就诊时，已有明显的鼻部肿胀，难以作出确切的诊断，应在伤后1周内，待肿胀基本消退后再行检查，以免延误治疗。怀疑鼻骨骨折时，要详细询问病史，了解受伤的部位，力的作用点及作用力的大小，然后进行细致的检查。应尽早明确诊断，并及时施以恰当的治疗。鉴别诊断治疗鼻骨骨折最好能及早明确诊断，在伤后2～3h内，局部软组织尚未肿胀前及时治疗；如局部已明显肿胀、淤血，无法检查处理时，虽可等候其消肿，也应尽量争取在伤后7～10天内复位处理；如超过2周以上，局部骨痂，瘢痕形成，已发生错位愈合，则复位困难。鼻骨骨折的治疗目的是恢复外鼻的外形和恢复鼻腔的通气功能。对无移位的单纯性骨折，鼻外形无改变，可不整复。可嘱病人注意保护鼻部，避免受压，可用呋喃西林麻黄麻黄碱液滴鼻。治疗有皮下气肿者，禁止擤鼻，有脑脊液鼻漏者，一般不填塞鼻腔。常用的复位处理方法如下：1.麻醉成人一般用表面麻醉，以1%丁卡因液内加1∶1000肾上腺素液几滴的棉片，麻醉鼻腔及鼻骨下黏膜。如外伤严重，以1%普鲁卡因或1%利多卡因内加1∶200000肾上腺素液作眶下神经阻滞麻醉和鼻局部和滑车下神经区浸润麻醉。小儿用全身麻醉，气管内插管，以防血液流入气管内。2.复位方法根据骨折部位和损伤类型采取不同的复位方法。治疗近年来有采用头皮冠状切口，将额顶部头皮瓣向下翻转至鼻根部，将所有的碎骨片作骨间结扎固定，术后能恢复外鼻的良好外形。鼻骨骨折合并筛窦气房、眶内侧壁骨折者，常出现内眦韧带松弛、断裂和泪道的损伤。使内眦角向外下方移位，眦距增宽，进行骨折复位时，应注意修复内眦和泪道。一旦确诊为鼻骨骨折，应尽早治疗。治疗的目的有二：恢复鼻部外形和鼻腔通气功能。治疗程序主要是鼻出血的止血和鼻骨骨折的复位和固定。治疗鼻骨复位方法有鼻内法和鼻外法两种，可根据伤情等加以选择。3.鼻内出血的止血鼻外伤可造成广泛鼻黏膜撕裂伤，由于该部位血管丰富，出血多而快，且部位隐蔽、深在，有时不易迅速止血，严重者可造成失血性休克。临床医生应在检查鼻部损伤的同时，迅速辨认出血部位，尽快采取快速有效而且可靠的止血措施。常见的鼻内出血部位有：中鼻甲前方或上方，后方或后上方，李氏区前方或后方。常用的止血方法是鼻前孔和鼻后孔填塞。治疗4.鼻骨骨折的继发畸形鼻骨骨折到底选用闭合复位还是开放复位，一直存在争议。有人认为，开放复位比闭合复位好。而有的资料则显示二者在疗效上无明显差别。无论部分继发鼻畸形和鼻气道狭窄。Marcks(1977)远期随访闭合性复位30%出现远期的鼻畸形和通气功能障碍。Illum(1986)报道外伤后数年鼻外形可以改变。伤后3年较伤后3个月明显增多。畸形发生与复位方式无明显关系。Dommerby(1985)指出：发育激增的青春期中，骨组织的增生可导致驼峰骨和鼻侧不对称。预后鼻骨骨折后，不论在伤后是否准确复位，有相同一部分伤者都会出现不同程度的畸形。伤后复位好，则畸形较少、较轻；复位不良，甚至错位愈合者，则畸形明显。青少年鼻骨骨折，伤后才经历骨生长发育的高峰期者，更容易继发鼻部畸形。因此，鼻骨骨折后的继发畸形的整复，应在青春期后，待生长发育基本停止，再进行鼻部畸形整复。否则，还会出现新的畸形。预防疾病分类1、从皮肤开放角度讲，分为：闭合式鼻骨骨折：皮肤无破损。开放式鼻骨骨折：皮肤有破损。2、从骨折所累及的范围讲，分为：单纯性鼻骨骨折：骨折仅累及鼻骨。复合型鼻骨骨折：15%的鼻骨骨折伴有上颌骨额突骨折、鼻中隔犁骨骨折、副鼻窦区骨折、眼眶骨折及鼻骨间、鼻骨、上颌骨额突间骨缝分离，统称鼻区骨折。合并其他颌面骨和颅底骨的骨折如鼻根内眦部受伤时鼻部、筛骨、眶壁骨折为鼻额筛眶复合体骨折。致病原因鼻骨骨折多由直接暴力引起，如运动时有意或无意的外伤、斗殴、交通或工伤事故等。小儿扑跌时鼻部或额部着地等也可引起鼻骨骨折。疾病危害鼻骨骨折所造成最直接的危害即鼻部外形改变，合并鼻中隔偏曲者还可以出现鼻腔通气障碍及嗅觉减退。伴随邻近其他器官如眼眶、颅底等，还会出现相应的功能障碍。诊断鉴别诊断1．典型症状：鼻骨骨折通常有明确的鼻部外伤史，了解病史时注意询问外力性质、方向、受伤时间及伤后症状。触诊时双手食指自鼻根向鼻尖轻轻滑动，可以发现骨折处有明显压痛，有时可以伴有鼻梁歪斜或塌陷及捻发感。鼻镜检查鼻腔粘膜水肿、撕裂，鼻腔顶壁侧壁向中线位移坍塌，鼻中隔脱位变形、中隔血肿形成等。X线鼻骨拍片或CT扫描可以显示骨折的位置、骨片移位的方向，有助于诊断。2．相关检查（1）视诊观察外鼻有无畸形、肿胀、淤血及眼眶有无水肿，眼球有无移位，活动是否正常等。诊断鉴别（2）鼻部触诊骨折处轻触之有压痛，并可出现骨摩擦感。如患者曾反复用力擤鼻，空气逸入外鼻及周围皮下时，还可出现皮下气肿，触诊时有捻发感。（3）前鼻镜检查注意鼻黏膜有无破损、出血，鼻中隔如有偏曲，示有中隔软骨脱位。（4）鼻骨影像学检查可显示骨折部位、性质及骨片有无移位及移位方向等。高分辨率CT及三维重建可进一步显示鼻骨及其相邻部位的损伤情况。鼻骨侧位片：一般鼻骨侧位片的作用是用来确定有无鼻骨骨折。诊断鉴别它可直接观察到有移位的横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及骨折断端移位明显的双侧鼻骨骨折；对双侧鼻骨骨折断端分离不明显、骨碎片较小及隐性骨折易漏诊。鼻骨CT：CT扫描对鼻骨侧缘的骨折，尤其是对合并周围组织损伤如鼻窦内有无积液、眶壁有无骨折、软组织有无血肿、颅底有无骨折、眶内有无积血以及评估远期出血可能等均有较大的诊断价值。CT检查鼻骨损伤有如下优势：（1）能准确地判断有无鼻骨骨折;（2）可明确显示骨折的位置;（3）确定骨折的类型;（4）了解鼻腔内情况;（5）有无合并邻近组织损伤；（6）帮助了解副鼻窦腔内有无积血征象;（7）对复杂多处鼻骨骨折辅以三维重建能使临床医生直观地了解病变在三维立体空间的实际大小、形态、位置及周围组织结构的立体解剖关系,为临床医生制定手术治疗方案提供了客观依据并起到了指导作用。诊断鉴别鼻内镜检查能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲、血肿及脓肿、判断出血部位以及有无脑脊液漏。疾病鉴别鼻骨骨折一般诊断明确。需鉴别是否合并周围其他组织器官的损伤。急救措施鼻外伤后，应及时到医院就诊。同时用冰袋等对鼻背部冷敷，但尽量避免用力按压。若合并鼻腔出血，可捏住双侧鼻翼，同时低头，以防