ESPEN危重症译文汇总

欧洲肠内肠外营养指南---危重症ClinicalNutrition(2006)25,210–223摘要肠内营养即通过肠道喂养，被认为是危重症患者最好的喂养方式，也是对抗因严重疾病引起的高分解代谢的重要办法之一。这些指南旨在为病情复杂的危重症患者住ICU期间肠内营养的使用提供循证建议，尤其是那些已经发展为严重炎性反应的患者，比如在住ICU期间至少有一个器官功能衰竭的患者。这些指南是由跨学科专家小组根据官方认可的标准及自1985年开始所有的相关出版物的基础上制定的。这些指南在共识会议上讨论并被接受。肠内营养应该用于所有3日内不能接受完全经口饮食的ICU患者。在最初的24小时内即开始应给予标准的高蛋白饮食配方。在急性起病和危重病初始阶段，外源性能量供应不应超过20-25kcal/kg/d，相反的，在恢复期则应提供25-30kcal/kg/d。对于仅通过肠内营养不能达标的患者肠外营养仍然可作为一种补充工具。对于有严重疾病或脓毒症或APACHEⅡ评分＞15分的患者没有免疫调节方式的适应症。烧伤或外伤的患者应该给予谷氨酰胺。摘要—危重症所有3日内不能经口饮食的患者应接受肠内营养。C级目前没有数据显示危重症患者早期使用肠内营养能改善相关结果数据。尽管如此，专家委员会仍推荐血液动力学稳定、具有胃肠道功能的危重症患者应在24小时内给予适当的喂养。C级没有数据能推荐肠内营养治疗一定对病程及肠道耐受性有调节作用。肠外能量供应：在急性起病和危重病初始阶段，超过20-25kcal/kg/d可能带来更加不良的后果。C级在合成代谢的恢复阶段，营养目标为25-30kcal/kg/d。C级严重营养不良患者应给予超过25-30kcal/kg/d，如目标不能达成应给予补充性肠外营养。C级对于不能耐受胃肠道喂养的患者（如胃潴留明显）可考虑予胃复安或和红霉素。C级对能使用胃肠道喂养的患者应给予肠内营养。C级危重症患者经空肠喂养对比经胃喂养在效果上并没有显著的差异。C级对于能耐受肠内营养且能几乎达标的患者应避免额外增加肠外营养。A级对于通过肠道喂养不能完全满足的患者可补充肠外营养。C级对几乎能耐受肠内营养但不能完全耐受的患者应仔细思考肠外营养的使用。C级整蛋白营养配方适合于大部分病人，因为短肽营养配方没有显示出临床优势。C级免疫调节配方（富含精氨酸,核苷酸和ω-3脂肪酸）优于标准肠内营养配方：在择期上消化道手术的患者（参见手术指南）。A级在轻微脓毒症的患者（APACHEⅡ＜15分）。B级在严重脓毒症，但免疫调节配方可能对病情有害因此不被推荐的患者。B级在外伤的患者（参见手术指南）。A级在ARDS的患者（配方包括ω-3脂肪酸和抗氧化剂）。B级没有更多的数据推荐免疫调节配方适用于烧伤患者。烧伤患者应比标准量给予更多的微量元素（铜、锌、硒）。A级对于有严重疾病每日不能耐受超过700ml肠内营养配方的危重症患者应给与富含精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸的免疫调节配方。B级谷氨酰胺应纳入烧伤患者、外伤患者的标准肠内营养配方中。A级没有充分数据证实谷氨酰胺应使用于术后或异质性危重症患者。序言患者这章里主要的方法论问题是术语中的“ICU患者”和“危重症”并不是指同类人。它包括最先诊断的以及在诊断、严重疾病、代谢紊乱、治疗程序和胃肠道功能等方面综诉中所涉及的患者。与其他章节中所涉及的需要重症监护的患者（手术、创伤和移植患者）相重叠是不可避免的。为了尽量减少重叠，遇到以下标准需要进行评估：可以由现有数据推导疾病的严重性。纳入研究的不能在其他章节指定讨论类别的患者（如：需要择期手术的患者）。短期入住ICU没有接受常规护理的患者。建议研究重点是有严重炎症反应至少有一个器官衰竭的患者或急性疾病需要住ICU期间支持其器官功能的患者。结果被分为以下几类：外科、医疗、创伤、移植、烧伤及脓毒症。术语如口服在这些患者中几乎不可能，本章中提到的术语“肠内”仅限制于管饲而未考虑到口服营养补充。结果措施ICU死亡率、28天死亡率和院内死亡率以及住ICU或住院时间作为主要的结果措施。长期存活率数据更加有用，但可惜的是，没有任何研究结论。如转出ICU后死亡率高，那么6个月死亡率仍可作为相关的结果措施。感染并发症机率作为第二结果措施。当可以提供相关信息时，强调重点放在确定营养相关性并发症，如感染。肠内营养适应症1、ICU患者何时开始肠内营养？所有在3日内不能完全进行经口饮食的患者应经受肠内营养（C）。评论：调查ICU患者没有营养支持最短生存时间是不道德的，因此没有相关研究。由于新陈代谢增加，比起发展成简单的饥饿或少数急性疾病，营养不良更可能导致危重病。斯堪的纳维亚研究1显示只接受葡萄糖（250-300g）治疗的患者14天死亡率比接受持续性完全肠外营养的患者高10倍。这些数据证明，经口摄入不足的患者在手术后8-12天内就容易营养不良。研究各种患者早期肠内营养中的大部分试验研究都是将标准早期肠内营养服法与经口饮食或4-6天后肠内营养进行比较。这些研究中的大部分研究均显示早期肠内营养的积极效果，我们的出这样的结论：所有在3日内不能接受足够经口饮食的患者应接受营养支持治疗。2、危重症患者早期肠内营养（转入ICU后24-48小时）是否优于延迟肠内营养？没有数据显示危重症患者早期使用肠内营养可以改善其相关结果参数。然而，专家委员会支持血流动力学稳定且有胃肠道功能的危重症患者应早期适量喂养的观点（24小时内）（C）。评论：只有一个研究评价危重症患者早期肠内营养2。大部分研究都是在创伤或腹部手术后执行肠内营养，这些研究由2个荟萃分析3.4和2个系统评价总结5.6。荟萃分析和综诉一项包括15例随机对照组的荟萃分析4评价了术后、创伤、颅脑损伤、烧伤和急性病的成年患者。早期肠内营养与明显减少的炎性并发症及住院时间相关。然而，由于研究的异质性，该项荟萃分析的结果需要谨慎求证。在一项包括关于早期肠内营养的19个研究的系统性综述里，Zaloga6在其中一项研究发现早期肠内营养对生存率的积极作用。15项研究肯定了早期肠内营养对治疗时间、感染机率、其他并发症及其他次要参数的积极疗效。这些研究结论为早期肠内营养提供了一级的证据。然而，由Heyland5研究的Cochrane图书馆综述却得出不同的结论，Heyland认为危重症应推荐早期肠内营养（B）而早期肠内营养应只考虑其他ICU患者（C）。这个观点的问题是该研究包括6项试验，其中只有一项是真正在危重症患者中执行的。Zaloga6的综诉中也纳入了这项试验，但没包括其他的。个人研究筛选所有的研究后，由于其他研究在早期肠内营养方面不符合最初标准，我们采纳了其中6项进行评估。与Marik4的荟萃分析或Zaloga6的综诉相比，我们在早期肠内营养方面仅能得出C级建议。这是因为在解释一些已公布的关于危重症患者的数据时有些困难。而且，大部分的试验有许多方法论的缺陷从而削弱了其关键性结论。早期肠道的对比不适当口服的或对比口服的和肠外营养的概念最好以多损害的患者作为研究对象。首例此类试验是由Moore和Jones7在1986年报道的，该试验随机纳入了75例腹部创伤的患者。对照组在术后5天接受约100g碳水化合物。如果患者不能耐受经口饮食即开始肠外营养。治疗组的早期肠内营养（创伤后12-24小时）是通过紧急剖腹手术在空肠造瘘口放置针形导管而实现的。在第四天，治疗组患者能摄取超过其能量消耗1.5倍的热量，而对照组仅能摄取其能量消耗的1/3.在不确定的时期内，对照组的感染性并发症（腹内脓肿、肺炎）多于治疗组。然而，两组间的感染机率及死亡率具有可比性。在住院时间方面没有数据可用。关键问题是，因经口摄取不足，30%对照组提供全肠外营养。空肠组得到更好的结果，对比治疗组肠内营养优势，可能与对照组全肠外营养并发症更相关。Graham和coworkers8随机选取32例颅脑损伤中多损伤患者接受早期空肠喂养或延迟经胃喂养。早期空肠喂养每日热卡摄取增加（2102比1100Kcal/d）、细菌感染发生率及住ICU时间明显下降。没有关于死亡率的数据。Chiarelli等9随机选取20例烧伤占总体表面积25%-75%的患者。治疗组在烧伤后4小时开始肠内营养，对照组在57小时后开始肠内营养，对照组在57小时内没有得到营养。早期肠内营养没有减少住院时间，但明显减少血培养阳性率，使内分泌状态正常化。缺乏发病率的准确数据以及损伤后即刻总热量摄取的数据。Eyer等10随机选取52例钝性损伤的患者进行早期或延迟喂养的研究。早期肠内营养组在24小时内接受营养治疗，而对照组在3日后接受营养治疗。总共有14例患者因为在48小时内死亡或没有达到1.5g/kg/d的蛋白目标而剔除。研究者认为早期肠内对住ICU时间、呼吸机使用时间、器官衰竭及死亡率无明显改善。早期肠内营养组甚至发生更多的感染（肺炎、泌尿系感染）。这些阴性结果被早期肠内营养倡导者11.12大势批判，他们认为治疗组的肠内营养治疗开始太迟（＞24h），并且没有可以帮助早期喂养空肠造瘘的管理。这些研究还被批判，因为在治疗组中明显有更多的患者有严重胸部创伤和明显的肺功能减退（霍洛维茨系数），这些都成为该组感染率（如肺炎）更高的可能性因素。Hasse等13通过50例肝移植患者研究早期肠内营养。这些患者被随机分至移植术后12小时内开始肠内营养组或持续静注液体至到第二日开始接受口服组。早期肠内营养组热量摄取在移植术后3-4天内高3-4倍，而且能早期满足80-100%的能量消耗。尽管早期肠内营养组能得到更多的热卡，但在呼吸支持治疗时间、住ICU或医院时间、二次返院、感染或移植手术后头21天内的排斥反应方面没有足够的结论。然而，早期肠内营养组的病毒感染发生率明显更低。Singh等14比较术后自发口服患者与非外伤性肠道穿孔机腹膜炎患者早期肠内营养的效果。早期肠内营养在手术12小时内通过空肠实现。总共有42例患者纳入研究（治疗组21例，对照组22例）。第一天早期肠内营养组接受较高的热量摄入（800比400kcal），第四天明显增加至大于2000kcal，而对照组仍仅有少量口服。早期肠内营养组感染并发症发生率明显减少，尽管两组死亡率无明显差异。上诉研究在预期的功率计算、误差评估方面均未达到对照试验的标准（前瞻性、随机性、双盲性）。由于研究对象数量过小，死亡率难以证实，根据基础疾病对观察结果的分类也没有实际意义。与动物试验相反，因为动物试验不能确定是否是早期肠内营养，人类试验虽然少量，但也许能防止肠道通透性改变。在上诉两例荟萃分析公布后，一项新的研究2将机械通气患者早期肠内营养与晚期肠内营养进行对比研究（第1天与第5天）。早期肠内营养患者机械通气相关性肺炎发生率明显更高（49.3%比30.7%），住ICU时间更长（13.6+-14.2天比9.8+-7.4天），住院时间更长（22.9+-19.7天比16.7+-12.5天）。需要注意的事，随机分至晚期肠内营养组的患者仍在头4天内接受了20%的评估每日营养需求量。因此，本研究事实上应为早期积极喂养与晚期积极喂养对比，而不是早期喂养与晚期喂养比较。遗憾的是，该研究仍不是随机研究，因为组间分配是基于入住天数而定（奇数与偶数对比）。总之，危重症提倡早期肠内营养的证据远没有Zaloga6建议的那么强大。与确凿的科学数据相比，更多的基于目前的数据及我们的经验，我们总结，适量的早期肠内营养并且以防止胃肠道衰竭为目的的肠内营养可以推荐为C级意见。3、危重症患者应该接受多少肠内营养？肠内营养治疗没有统一的数量，应根据病程及肠道耐受性调整。在急性疾病或危重疾病早期，外源性能量不应该超过20-25kcal/kg/d，否则可能有不良后果（C）。在疾病恢复期（合成代谢期），营养目标为25-30kcal/kg/d（C）。评论：尽管尚未被随机双盲试验证实，危重症应避免营养过度（比实际需要提供更多的能量）已成为共识。甚至有研究报道在危重症72-96h男性25-30kcal/kg/d女性20-25kcal/kg/d已经过多。一项前瞻性队列观察研究15对住ICU小于96小时的患者