康复科功能训练评估表

脑瘫儿童训练登记表姓名出生日期性别家长姓名地址诊断联系电话现有功能：粗大运动：□头直立□肘支撑□翻身□双手支撑□手支撑坐□独坐（◇圆背◇侧方平衡◇后方平衡）□爬行□扶站（单手/双手）□扶行□自主行走精细运动：□紧握拳□可握住带响玩具并拿向口□两手可在中线位活动□尺侧抓握□全手掌握□桡侧握□拇、食指复侧捏□具有转移物品能力□两手协同运动各握一物互敲□用食指点玩物件□用拇、食指指尖捏□可将小物品放入瓶中□可搭2-3层积木□搭4—6层积木□会用铅笔在纸上乱画□可将2-3块积木排成一横列□用剪刀乱剪纸□用积木搭门、隧道肌力：三角肌；肱三头肌；肱二头肌腕伸肌关节活动度：肩前屈肩外展肩后伸肘屈曲肘伸展；前臂旋前；前臂旋后腕背伸；拇指内收反射：肱二头肌；膝腱反射；踝阵挛；侧弯反射:；ATNR障碍类型：□痉挛型□肌张力低下型□不随意运动型□共济失调型□混合型（）障碍部位：□双瘫□偏瘫侧□四肢瘫□重复偏瘫：上\下肢重或左|右侧重□单瘫□截瘫辅具的使用;□轮椅□拇指外展固定带□护腕矫形器□分指固定板□其他其他科诊断疾病：□疾病（□服药中□未服药）相关感官能力：视觉：□正常□未检查□其他听觉：□正常□未检查□其他触觉：□防御□迟钝□依赖前庭觉：□敏感□迟钝□稳定认知反应：□好□普通□差指令听从：□佳□差□无情绪反应:□敏感□稳定语言能力：□无□构音异常□差□正常主动活动体能：□高□中□低畏缩反应：□强□弱□正常主要检查Gesell:适应性□；大运动；精细动作；语言；个人-社交韦氏智测：言语智商；操作智商；发育商；总智商；脑电图：头颅核磁：SEP::GMFM;GMFCS;